За последние 10 лет в зарубежной клинической психологии наблюдался рост использования интернет-технологий для распространения дистанционных психотерапевтических мер по укреплению и охране психического здоровья, в связи с распространенностью тревожного спектра расстройств, депрессий и алкогольной зависимости [1].
В настоящее время доступно большое разнообразие психотерапевтических дистанционных вмешательств, начиная от психообразования, телескрининга психологического состояния пациента с предоставлением индивидуальных рекомендаций до автоматизированных протоколов когнитивно-поведенческой терапии (Internet-based CBT, computerized CBT, сокр. Д-КПТ) с минимальным участием специалиста, проведение полноценного психологического обследования с составлением заключения, проведение когнитивных тренингов (табл. 1) [2].
Параметры оценки | Поддерживающий формат | Специалист-управляемая форма | Автоматизированная форма |
---|---|---|---|
Определение | Структурные элементы терапии используются для поддержки очной КПТ с помощью мобильных приложений, интернет-ресурсов, электронной почты | Частично автоматизированные протоколы терапии с сопровождением специалиста | Полностью автоматизированные структурированные протоколы без постоянного контакта специалиста и мониторинга |
Автоматизация | Ограниченная | Частичная | Полная |
Затраты | Время специалиста. Персонификация и дополнение протокола терапии | Время специалиста. Персонификация и дополнение протокола терапии | Персонификация и дополнение протокола терапии |
Уровень участия специалиста | Средний (10-40 минут) | Высокий (от 40 мин до 2 часов) | Низкий (От 10 до 20 минут) |
Примеры программ | CBT-i Coach, MoodGYM, Online Therapy USER, Sleepio SHUTi и др. | ThisWayUp; The Managing Stress and Anxiety, Managing Your Mood; Online Coping with Depression Course; Wellbeing Plus Course и др. |
Преимущества очевидны, например [1]:
Следует учитывать, что пациенты с тревожным расстройством сообщают о беспокойстве по поводу побочных эффектов и неверии в эффективность лекарств для лечения эмоциональных (психологических) проблем, часто прибегают к самолечению. Однако, некоторые пациенты из-за дисфункциональных убеждений могут считать дистанционную психотерапию слишком требовательной, «покровительственной», «неживой», «неэффективной», «неразвитой», «сырой», «странной» и могут предпочитать терапию «лицом к лицу».
Дистанционная психотерапия может способствовать сокращению разрыва в лечении относительно большой доли пациентов с психическими расстройствами, теми или иными психологическими трудностями. С этой точки зрения несколько удивительно, что внедрение дистанционных форматов до сих пор не получило более широкого распространения, в России, в частности в регионах с неоптимальным доступом к психологической помощи.
Разработка и внедрение дистанционных психотерапевтических вмешательств сопровождается по сей день в зарубежной практике многочисленными рандомизированными клиническими испытаниями и другими исследовательскими проектами.
Доказательства эффективности и рентабельности многих дистанционных протоколов КПТ были продемонстрированы в недавних обзорах и мета-анализах. Например, было обнаружено большее улучшение в отношении дисфункциональных установок, поведенческих паттернов, общих телесных симптомов тревоги у пациентов с генерализованным тревожным расстройством по сравнению с прохождением «стандартных» протоколов Д-КПТ. Этот эффект обоснован тем, что компоненты дистанционного психолого-образовательного вмешательства разработаны специально для обучения пациентов и развития у них когнитивно-поведенческих навыков с помощью мультимедийных взаимодействий и интерактивных упражнений, это привело к более последовательному и увлекательному образовательному подходу, в отличии от «стандартного» КПТ.
Существует ряд систематических обзоров и метаанализов дистанционной психотерапии при тревожных расстройствах, в которых имеется упоминание про 16–20 исследований, затрагивающих паническое расстройство, пост-травматическое расстройство, социальную фобию [3].
Большинство психотерапевтических вмешательств включали определенный уровень руководства (включенности от специалиста), причем два вмешательства включали «личные» контакты (одна-две очные сессии, в том числе и онлайн). Все вмешательства были основаны на КПТ. Величины эффекта были относительно гетерогенными и варьировались от 0,29 до 1,74 для пациентов с диагностированным тревожным расстройством [2].
Наши коллеги пришли к выводу, что управляемые специалистом и автоматизированные дистанционные протоколы КПТ при тревожных расстройствах перспективны в качестве тактики лечения [4]. Показано, что нет существенной разницы между дистанционной и «очной» КПТ после лечения (13 исследований) или через 1-3 месяца (3 исследования) или 6 месяцев наблюдения (6 исследований). Показатели отсева пациентов также существенно не различались между дистанционной психотерапией и очной, «лицом к лицу» (8 исследований) [1]. Тем не менее, учитывая высокую распространенность психических расстройств, потенциальные экономические выгоды огромны [5]. Многие из протестированных и внедренных дистанционных вмешательств в области психического здоровья при распространенных на данных момент психических расстройствах основаны только на когнитивно-поведенческой терапии, в связи с тем, что она основывается на ряде следующих принципов:
Хотя основные принципы применимы ко всем пациентам, Д-КПТ может варьироваться в зависимости от конкретного пациента, его проблем или расстройств, возраста или жизненного этапа, пола, интеллектуального уровня и культурного фона. Кроме того, цели, которые ставит пациент, его способность создать прочный терапевтический альянс, его мотивация добиваться изменений и более ранний терапевтический опыт формируют содержание каждой индивидуальной терапии.
Мы в основном наблюдаем процесс ассимиляции на траектории развития от «традиционных» индивидуальных вмешательств при распространенных психических расстройствах к технологиям и вмешательства с использованием интернета за последнее десятилетие.
По аналогии с теорией когнитивного развития Ж. Пиаже новая технология в настоящее время включена в существующие когнитивные схемы, не изменяя общих схем лечения. Что касается дистанционной психотерапии, то цифровые технологии часто используются для предоставления «традиционного», ранее существовавшего контента ДКПТ, который уже предоставлялся в течение многих лет или даже десятилетий для лечения различных психических расстройств. От чего эта область может извлечь выгоду, по той же аналогии с когнитивным развитием, так это от аккомодации. Это был бы процесс включения новых разработок путем изменения существующих когнитивных схем, чтобы соответствовать этим новым психотерапевтическим разработкам. Что касается дистанционной формы, то это будет означать, что содержание самих вмешательств будет улучшено для оптимального использования технологий.
Ключевой вопрос: «Какие виды новых психотерапевтических вмешательств теперь возможны, если мы используем новые дистанционные технологии?»
Например, пациенты с тревожными расстройствами склонны избирательно обрабатывать информацию, связанную с угрозой, в своем окружении. Выступая в группе, социально тревожный пациент, скорее всего, обратит внимание на угрожающие выражения лица (например, гнев и отвращение), а не на нейтральные выражения. Этот человек также может с большей вероятностью интерпретировать негативное выражение лица как свидетельство отвращения собеседника к говорящему, а не к содержанию разговора. Поскольку информации обычно больше, чем когнитивных ресурсов, доступных для обработки информации, эта привычка избирательно присутствовать (смещение внимания) и интерпретировать (предвзятость в интерпретации) создает порочный перцептивный круг, в котором неоднозначный мир воспринимается как угрожающий (рис.1) [6].
Из рисунка 1 видно, что многочисленные когнитивные процессы функционируют скоординированным образом для поддержки автоматической оценки/ обнаружения значимости и целенаправленного когнитивного контроля (левая и правая стороны рисунка соответственно). Дисбаланс между управляемым ощущением угрозы и целенаправленными способами обработки лежит в основе симптомов тревоги (например, субъективное переживание опасности, мысли, связанные с угрозой) и переменных поведенческих проявлений, связанных с тревогой (первоначальная ориентация на угрозу, поддержание внимания на угрозе, отвлечение внимания от угрозы, вмешательство отвлекающего фактора угрозы). Согласно данной модели, предполагается, что у людей с высокой тревожностью механизм автоматической оценки значимости информации чрезмерно реагирует на сигналы угрозы и, будучи активированным, влияет на другие когнитивные процессы (например, торможение, переключение, ориентацию, оповещение, анализ восприятия), способствуя быстрой идентификации угрозы и реагированию на нее.
Чрезмерная реактивность автоматической оценки значимости угрозы, функций переключения на основе значимости и ориентирования может способствовать возникновению симптомов сильной тревоги. Кроме того, целенаправленные функции когнитивного контроля могут быть неэффективными или неадаптивными у тревожных пациентов в регулировании обработки информации, основанной на осознании угрозы, что еще больше способствует поддержанию тревоги. Описанная модель обеспечивает обоснование психотерапевтических вмешательств, которые поощряют скоординированное использование множества целенаправленных функций когнитивного контроля (ключевым компонентом которых является целенаправленный контроль тормозящего внимания), чтобы противостоять автоматическим воздействиям на обработку информации, обусловленным осознанием угрозы, и поддерживать адаптивное целенаправленное внимание; например, явно отдавая приоритет обработке информации, не представляющей угрозы, такой как «позитивные», «спокойные», «нейтральные», относящиеся к задаче стимулы, по сравнению с незначительными сигналами угрозы. Каждая из представленных на рисунке 1 когнитивных функций теперь представлена как в режиме обработки, ориентированном на значимость, так и в режиме целенаправленной обработки.
В связи с этим было разработано несколько методов психотерапевтического лечения, направленных на эти процессы. Например, подходы, основанные на осознанности (Internet-delivered mindfulness-based cognitive therapy), метакогнитивной психотерапии (Metacognitive Therapy), учат пациентов лучше «контролировать» свое внимание с помощью специально подобранных под пациента упражнений [7]. Напомню, что Д-КПТ нацелена на искаженные интерпретации (установки, убеждения, негативные автоматические мысли) с помощью когнитивной реструктуризации и поведенческих экспериментов. Действительно, тревожные пациенты, которые реагируют на лечение, демонстрируют значительное снижение тревожно-ориентированного внимания и когнитивной предвзятости в интерпретации поступающей информации [8]. Однако когнитивные предубеждения («сдвиги») часто у пациентов носят автоматический (неосознанный) характер и не всегда находятся под волевым контролем. Их можно рассматривать как когнитивные привычки, и они могут быть более эффективно и непосредственно изменены путем многократной эмпирической практики при выполнении задач, требующих быстрой обработки. В связи с этим была предложена терапия модификации когнитивной предвзятости или уклона (cognitive bias modification, CBM; Cognitive Bias Modification-Attention, CBM-A)/Interpretation, CBM-I), в том числе и дистанционная форма (Web-Based Cognitive Bias Modification Interventions) ключевыми особенностями которой являются [8, 9]:
Когнитивные предвзятости («сдвиги», «смещения») принято разделять на:
При данной форме психотерапевтического лечения акцент делается на специфику социо-когнитивных процессов пациента в восприятии себя, других, обстановки и на развитие адаптивных атрибуций. В соответствии с комбинированными гипотезами о когнитивной предвзятости при психопатологических состояниях в последнее время в психотерапевтическое лечение включаются процедуры модификации когнитивных сдвигов, направленные как на внимание, так и на интерпретацию предубеждений в рамках одного протокола (например, multisession cognitive bias modification targeting multiple biases [10]). Совместное нацеливание на предубеждения приводит к большим масштабам изменений из-за их комбинированных аддитивных и интерактивных эффектов [11-13].
Приведем примеры некоторых исследований.
Например, С. Маклеод и cоавт. отобрали пациентов со средним уровнем тревожности и случайным образом распределили их в одну из двух стимульных ситуаций: одна, в которой их внимание было приучено к угрожающим стимулам, и другая, в которой их внимание было приучено отвлекаться от угрожающих стимулов. Для регистрации полученных результатов использовался визуальный зондовый тест (visual probe test) [14].
В первоначальном тесте зонд, на который реагирует пациент (например, стрелка, указывающая вверх или вниз), одинаково часто появляется в месте воздействия угрожающего стимула и нейтрального стимула. Смещение или предвзятость внимания (attentional bias) оценивалась путем вычисления времени реакции на испытания с угрозой из времени реакции на испытания без угрозы. В модифицированной или обучающей версии задачи вводится непредвиденное обстоятельство, при котором зонд чаще появ-ляется в месте, занятом стимулом угрозы (чтобы вызвать когнитивное смещение), или чаще в месте, занятом нейтральным стимулом (чтобы уменьшить когнитивное смещение) (табл. 2).
Этапы | Стимульная ситуация |
---|---|
I. Изображение алкогольного и безалкогольного напитка одновременно отображается на экране | |
II. На месте расположения одной из картинок появится стрелка. пациенту необходимо как можно быстрее и точнее указать, указывает ли стрелка вверх или вниз | |
III. Когда дается правильный ответ, начинается следующее испытание | |
IV. В версии для оценки стрелка одинаково часто появляется в месте расположения изображения алкоголя и безалкогольных напитков. В обучающей версии появляется стрелка (почти) всегда на месте изображения безалкогольного напитка |
Результаты двух исследований показали, что модификация смещения внимания была успешной, что было оценено с использованием различных стимулов в одной и той же задаче (процесс близкого когнитивного обобщения). Дальнейшее обобщение полученных данных было обнаружено в последующей задаче, вызывающей дистресс (например, реакцию тревоги), при этом пациенты в состоянии угрозы присутствия стимула демонстрировали больший дистресс, чем пациенты в нейтральном состоянии присутствия. Недавний метаанализ показал клиническую эффективность психотерапии, направленной на модификацию внимания при тревоге и депрессии [15].
В аналогичном ключе в исследованиях рассматривалась другая когнитивная предвзятость в интерпретации. А. Метьюз и Б. Макинтош [16] разработали социо-когнитивный тренинг, основанный на сценарии для изменения его интерпретаций. Пациенты читали неоднозначные социальные сценарии, для которых половина должна была генерировать эмоционально положительные результаты, а оставшаяся половина – отрицательные. Сценарии состояли из трех строк текста и оставались неоднозначными с точки зрения их эмоционального значения вплоть до последнего слова текста. Это последнее слово было фрагментом, завершение которого приводило либо к положительной, либо к отрицательной двусмысленности сценария.
Поскольку для каждого фрагмента существовало только одно возможное значимое решение, пациенты были вынуждены устранить неоднозначность фрагмента либо гибким, либо угрожающим когнитивным способом. Их исследования с пациентами со средней степенью тревожности показали, что социо-когнитивный тренинг способен изменять интерпретации социальных стимулов и впоследствии влиять на уровень тревоги. Было показано, что влияние на тревогу было опосредовано изменением в интерпретации [17]. Метаанализ показал, что развитие у пациентов мысленных ресурсных образов и гибкой, мультивариантной перспективы развития событий позволяет снизить тревожные проявления [18].
В области зависимости от алкоголя была рассмотрена третья когнитивная предвзятость – склонность к действию, направленному на приближение к стимулам, связанным с употреблением. Это смещение наблюдалось с помощью различных инструментов для различных веществ, включая алкоголь, употребление каннабиса и курение сигарет. Применяя ту же логику, что была разработана при модификации внимания, Р. Вирс и соавт. разработали обучающую версию задачи избегания алкогольного влечения [19]. Эта задача началась с такой же непредвиденной ситуации для пациента. На половину картинок с алкоголем и половину картинок с безалкогольными напитками нужно было реагировать, потянув джойстик на себя, другую половину нужно было оттолкнуть. Пациенты реагируют на особенность стимула, не связанную с содержанием, например, на формат или небольшой наклон влево или вправо (табл. 3). Без уведомления условия изменились, так что половина пациентов вытягивала большую часть картинок с алкоголем (приближаться к стимулу алкоголя), а другая половина выталкивала большую часть картинок с алкоголем (избегать стимула алкоголя). Это краткое вмешательство привело к обобщенным эффектам как для неподготовленных картинок в одном и том же задании, так и для другого теста ассоциаций с использованием слов, а не картинок.
Этапы | Стимульная ситуация |
---|---|
I. На экране отображается изображение алкогольного или безалкогольного напитка, слегка наклоненное влево или вправо | |
II. Пациенты должны как можно быстрее и точнее отреагировать на ориентацию изображения. Изображения, наклоненные влево, следует нажимать (и изображение уменьшается в размере), изображения, выложенные плиткой вправо, следует тянуть (и изображение увеличивается в размере) |
|
III. Когда дается правильный ответ, начинается следующее испытание | |
IV. В версии для оценки стрелка одинаково часто появляется В месте расположения изображения алкоголя и безалкогольных напитков. В обучающей версии появляется стрелка (почти) всегда на месте изображения безалкогольного напитка |
Более того, те пациенты, которые больше пили, чье предвзятое отношение к подходу было успешно переучено на избегание, выпили меньше алкоголя [19]. В первом клиническом применении этого подхода – парадигмы переобучения с когнитивным уклоном [20], 210 пациентов с алкогольной зависимостью были случайным образом распределены в одно из двух экспериментальных условий, в которых их обучали избегать употребления алкоголя (с четкими инструкциями или без них, которые не отличались по результатам), или в одно из двух контрольных условий, в которых они не проходили никакого когнитивно-поведенческого обучения или фиктивного обучения (которое также не отличалось по результатам). Четыре сеанса обучения предшествовали регулярному стационарному лечению, в первую очередь Д-КПТ. Только в экспериментальных условиях предвзятость пациентов к подходу сменилась предвзятостью избегания алкоголя. Этот эффект был обобщен на неподготовленные картинки в использованном задании, в котором слова «алкоголь» и «безалкогольные напитки» были классифицированы как «подход» и «избегание». Пациенты в экспериментальных условиях показали лучшие результаты лечения через год (на 15-20% меньше рецидивов).
Клинические эффекты сохранялись через 1 год после прекращения психотерапевтического вмешательства (на 9% меньше рецидивов). Недавнее исследование не выявило различий в эффектах данной формы психотерапии (переобучение внимания или переобучение с предвзятостью подхода) по сравнению с плацебо-тренингом [21]. Это говорит о том, что комбинация терапии модификации когнитивной предвзятости или уклона с Д-КПТ необходима для получения дифференциальных эффектов в лечении. По этой причине комбинация дистанционных протоколов КПТ с подключением модификации когнитивной предвзятости представляется нами многообещающей тактиков и в настоящее время тестируется в ряде зарубежных РКИ [22].
В зарубежной клинической практике терапия модификации когнитивной предвзятости или уклона добавляется к Д-КПТ при тревожных расстройствах, связанных с употреблением алкоголя и депрессии, в ряде исследований, все из которых показали улучшенные исходы у пациентов, по сравнению с пациентами, которые не получали психотерапии или получали плацебо/фиктивный контроль. Однако при использовании в качестве автономного веб-вмешательства, без управления специалистом, терапия модификации когнитивной предвзятости не уменьшила употребление алкоголя и проблемы в большей степени, чем разновидность плацебо-тренинга [21]. Обратим внимание, что другой тип дистанционного когнитивного тренинга, тренировка рабочей памяти, продемонстрировал некоторые отличительные эффекты в снижении употребления алкоголя и проблем в подгруппе участников с сильными автоматически активируемыми положительными ассоциациями с алкоголем (умеренное посредничество) [23], и то же психотерапевтическое вмешательство также показало перспективность в клинической выборке пациенты с расстройствами, связанными с употреблением стимуляторов [24]. Однако этот тип обучения гораздо более длительный (обычно 25 сеансов по сравнению с терапией модификации когнитивной предвзятости 4-12 сеансов) и более утомительный, что ограничивает его применимость. Таким образом, на данный момент картина такова, что терапия модификации когнитивной предвзятости является полезным дополнением к КПТ в клиническом лечении тревожного спектра расстройств, депрессий и алкогольной зависимости. Однако пока нет доказательств того, что эта форма может работать как самостоятельное психотерапевтическое вмешательство, и его скорее следует рассматривать как полезное дополнение к обычной КПТ.
Одним из преимуществ терапии модификации когнитивной предвзятости является то, что она может быть особенно полезна пациентам, для которых одного «стандартного» протокола Д-КПТ недостаточно, потому что им трудно добиваться своих целей высшего порядка (оставаться воздержанными) перед лицом провоцирующих стимулов. Захватывающее потенциальное применение данной формы психотерапии заключается в профилактике. Исследования уже продемонстрировали, что модификация когнитивной предвзятости может защитить «здоровых» людей и лиц, находящихся в группе риска, от стрессовых ситуаций. Более того, исследования детей и подростков демонстрируют, что когнитивные предубеждения податливы в молодости. Дети и подростки из группы риска являются особенно важными группами населения, на которые нацелена данная психотерапия, учитывая, что многие тревожные расстройства возникают в это время.
Есть данные о том, что у пациентов с относительно слабым исполнительным контролем автоматически активируемые когнитивные процессы являются более важным предиктором употребления психоактивных веществ и проблем, чем у тех, у кого хорошо развиты функции исполнительного контроля. Это позволяет предположить, что данная форма психотерапии особенно полезна для участников с относительно слабыми функциями исполнительного контроля. Однако это не было подтверждено в крупном исследовании [25], в то время как лучшие результаты были получены у пожилых участников (что могло бы подавить эффекты исполнительного контроля, используемая мера также не была оптимальной). Во-вторых, добавление терапии модификации когнитивной предвзятости, казалось бы, особенно полезно для тех, у кого сильная когнитивная предвзятость (сдвиг). Это было подтверждено в крупном исследовании [26], но следует отметить, что надежность показателей относительно невелика, что пока не позволяет прогнозировать на индивидуальном уровне. Возможно, новые алгоритмы оценки, основанные на дисперсии [27], могли бы повысить полезность подбора пациентов для целевой психотерапевтической тактики по их баллам предвзятости перед тестированием. Что касается недостатков, то одним из важных предостережений относительно полезности данной формы психотерапии в качестве дополнения к дистанционной КПТ является то, что многие пациенты считают обучение скучным и бесполезным, особенно переподготовку внимания с использованием разновидностей теста визуального зондирования [8, 9]. Одним из выходов является повышение мотивации к обучению путем предоставления информации о последствиях автоматически запускаемых процессов в стиле мотивационного интервью, тем самым повышая мотивацию к обучению [28]. Другой способ заключается в разработке более увлекательных игровых разновидностей обучения и/или введении игровых элементов [29]. Однако, хотя это может повысить мотивацию к обучению, мы считаем, что также важно связать обучение с дальнейшими целями лечения, как это активируется при КПТ.
В данной статье были обсуждены теоретические основы и эффективность клинического применения дистанционных протоколов Д-КПТ и терапии модификации когнитивной предвзятости. Основываясь на зарубежных данных, можно заключить, что существует достаточно веская база доказательств эффективности данных вмешательств при депрессии, тревоге и расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ. Накапливаются доказательства экономической эффективности. Доказательная база для самостоятельных мер по укреплению доверия не очень сильна, поскольку результаты исследований неоднородны. Доказательная база для терапии модификации когнитивной предвзятости в качестве дополнения к Д-КПТ накапливается. Одной многообещающей разработкой в будущем является оптимизация интеграции Д-КПТ и терапии когнитивной предвзятости. В какой степени это может создают синергию, необходимую для вмешательства в доминирующие тенденции к действию в актуальной эмоциональной ситуации для пациента? В целом, попытки ответить на этот вопрос приведут к прогрессу в проведении мероприятий в области психического здоровья. Основываясь на имеющихся в настоящее время доказательствах, терапия модификации когнитивной предвзятости – интересный инструмент для дальнейшего изучения в качестве дополнения к Д-КПТ при лечении распространенных психических расстройств.
Attachment | Size |
---|---|
Скачать файл | 1.17 MB |