АКТУАЛЬНОСТЬ
Развитие цифровых и телемедицинских технологий (ТМТ) является одной из приоритетных задач развития российского здравоохранения [1,2]. Современный этап их развития сопровождается постоянным совершенствованием нормативной базы. Федеральным законом от 29.07.2017 г. №242 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья», Постановлением Правительства РФ №555 «О Единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения» и Приказом Минздрава России от 30.11.2017 г. №965н утверждены порядок организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий [3,4].
Одним из перспективных направлений применения ТМТ является оказание медицинской помощи сельскому населению, что особенно актуально для отдалённых районов. «Сельская» телемедицина представляет собой дистанционное общение между фельдшером ФАП и врачами ЦРБ, а при необходимости – с сотрудниками медицинских организациями более высоких уровней, что позволяют решать широкий круг задач по лечению пациентов на месте, без необходимости их транспортировки за пределы населённого пункта. Применение ТМТ в данных условиях повышает эффективность оказываемой медицинской помощи, значительно снижает экономические издержки и имеет высокую социальную значимость. Контакт между врачом, фельдшером и пациентом при помощи аппаратно-программных средств позволяет консультирующим медицинским работникам получать информацию, необходимую для оценки состояния здоровья пациента, уточнения диагноза, определения прогноза и тактики обследования и лечения, а также давать рекомендации по профилактике и лечению заболеваний, проводить контроль лечебных мероприятий, принимать решение о целесообразности перевода в специализированное отделение ЦРБ или медицинской эвакуации в медицинские организации более высокого уровня.
В соответствии с п.16 приказа Минздрава России 30 ноября 2017 г. № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» (далее – Приказ), проведение консультации при оказании медицинской помощи с применением ТМТ предусматривает ситуацию, при которой медицинский работник (лечащий врач, либо фельдшер или акушер, на которого возложены функции лечащего врача в установленном порядке) и пациент взаимодействуют с консультантом [5]. Приказом предусмотрена возможность участия фельдшеров ФАП в телемедицинских консультациях, а также установлен статус «медицинского работника, осуществляющего диагностическое исследование», который вместе с лечащим врачом или самостоятельно устанавливает необходимость проведения консультаций с применением ТМТ в целях вынесения заключения по результатам диагностических исследований, и которому направляется медицинское заключение.
В соответствии с пп. 47-48 Приказа, врачом ЦРБ после установления на очном приеме диагноза и назначения лечения, дистанционно могут осуществляться его коррекция, назначение дополнительных обследований, а также формирование в форме электронного документа рецептов на лекарственные препараты и справок (медицинских заключений), с последующим внесением соответствующих записей в медицинскую документацию пациента.
В настоящее время известны многочисленные проекты в сегменте «сельской телемедицины», успешно выполняемые в различных странах мира [6,7,8,9]. В ряде работ описывается активное вовлечение среднего медицинского персонала в систему практического использования ТМТ [10]. Исследуется возможность применения телемедицинских консультаций при организации лечения на дому пациентов с хронической патологией [11,12].
Применение цифровых медицинских устройств, мобильных комплексов, телемедицинского оборудования позволяет внедрить передовые технологии в первичное звено здравоохранения, то есть помочь персоналу врачебных амбулаторий, участковых больниц и ФАП в проведении первого этапа диспансеризации [13].
Однако ряд авторов отмечают явление «цифрового неравенства» в здравоохранении, которое проявляется в том, что ТМТ преимущественно работают в крупных медицинских организациях, в то время как на уровне ФАП, особенно расположенных в небольших сельских поселениях, информатизация находится на минимальном уровне [14].
Согласно Постановлению Правительства Российской Федерации от 5 мая 2018 г. №555 «О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения», к 2025 г. 95% всех ФАП в населенных пунктах с числом жителей более 300 человек будут подключены к широкополосному интернету и оснащены телемедицинским оборудованием.
Одним из современных решений проблемы медицинского обеспечения жителей отдалённых районов является интеграция в систему первичной медико-санитарной помощи различных мобильных медицинских комплексов. Их работа оценивается положительно, однако отмечаются трудности и нерешенные вопросы: недостаточная проходимость в условиях сельских дорог, сложности использования мобильного ФАП в холодное время года, а также большие накладные расходы по его содержанию [15].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Целью работы было изучение возможностей внедрения и практического применения современных мобильных и дистанционных форм оказания медицинской помощи с применением ТМТ в условиях сельского района с низкой плотностью населения с организацией оказания телемедицинских услуг между ФАП и ЦРБ, а также между медицинскими организациями второго и третьего уровней.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для пилотного телемедицинского проекта с участием медицинского персонала ФАП был выбран Шарангский район Нижегородской области. Ведущие виды экономической деятельности района – лесопереработка, сельское хозяйство. Район расположен на севере области, удаленность от областного центра – 278 км. При площади района в 1,6 тыс. кв. км плотность населения составляет 7,3 чел. на 1 кв. км. В районе проживают 11608 чел. Детское население составляет 21,8%, население трудоспособного возраста – 55,2%, старше трудоспособного – 23,0%. В районном центре – рабочем поселке Шаранга – проживают 6709 человек (56,8%), сельское население составляет 4999 чел. (43,2%).
В районе имеется 7 сельсоветов, объединяющих 76 населенных пунктов, из которых, за исключением районного центра, только 9 имеют численность населения 200-600 чел., в то же время 57 – менее 50 чел., а в 18 из них проживают 10 и менее человек, что создает значительные сложности при организации их медицинского обеспечения. Есть также пункты, не имеющие постоянного населения.
Медико-демографическая ситуация в районе характеризуется снижением численности населения – с 12 604 чел. в 2008 г. до 11708 чел. в 2018 г. (на 7,1%). Показатель рождаемости в 2018 г. составил 11,0 на 1000 чел. населения при показателе Нижегородской области (НО) – 10,5, смертности – 14,9 (НО – 14,7), в т.ч. показатель смертности трудоспособного населения – 407,97 на 100 000 чел., что ниже НО (526,8). Первичная заболеваемость составляет 833,7 на 1000 населения (НО – 930,3), распространённость заболеваний – 1546,3 (НО – 1793,7), однако оба показателя имеют тенденцию к повышению.
Инфраструктура медицинской службы представлена ЦРБ со стационаром на 78 коек по семи профилям (терапия, хирургия, неврология, педиатрия, инфекционные болезни, гинекология, патология беременных) и поликлиникой на 250 посещений в смену, одной бригадой скорой помощи. В районе развёрнуты 17 ФАП, которые обеспечивают медицинской помощью 41,3% населения района. При этом среднее расстояние ФАП от ЦРБ составляет 19,2 км, а в зоны обслуживания 6 ФАП входят населенные пункты на расстоянии более 6 км (вне шаговой доступности).
Особенностью кадрового обеспечения здравоохранения района является низкая обеспеченность врачами – 18,8 на 10 тыс. населения (НО – 33,7), в т.ч. врачами клинических специальностей – 12,8 на 10 тыс. (НО – 21,3). Обеспеченность участковыми терапевтами аналогична показателю НО и составляет 3,3 на 10 тыс. взрослого населения, однако укомплектованность участковыми терапевтами – всего 60% (по области – 73,8%).
В то же время район значительно лучше обеспечен кадрами среднего медицинского персонала (СМП). Обеспеченность СМП на 10 тыс. населения – 89,7 (НО – 82,3), укомплектованность СМП – 93,7% (НО – 90,8%), укомплектованность СМП ФАП – 108,1%. Эти диспропорции между обеспеченностью кадрами врачей и среднего медицинского персонала были учтены при выборе района для пилотного телемедицинского проекта и уточнении его задач.
В конце 2016 г. в соответствии с постановлением Правительства Нижегородской области от 26.04.2013 №274 «Об утверждении Государственной программы «Развитие здравоохранения Нижегородской области на 2013-2020 годы» и распоряжением Правительства Нижегородской области от 15 августа 2016 года № 1272-р «Об утверждении Плана мероприятий («дорожная карта») по обеспечению доступности медицинской помощи в населенных пунктах, находящихся вне зоны медицинского обслуживания» в район были поставлены 59 единиц телемедицинского оборудования, которые были размещены в ЦРБ, на 17 ФАП, а также на автомобиле диспансеризации (рис. 1).
Рис. 1.Карта Шарангского района с ЦРБ (1) и ФАПами (17)
Fig. 1. Map of the Sharang region with CDH (1) and PMPs (17)
Телемедицинское оборудование, размещенное в ЦРБ, включало моноблок, принтер, компьютерные диагностические комплексы – комплекс мониторинга электрокардиограмм/артериального давления (ЭКГ/АД) «Кардиолаб», спирографический, электроэнцефалографический, реографический комплексы.
На всех 17 ФАП были установлены комплексы ЭКГ «Кардиолаб», портативные биохимические анализаторы крови, экспресс-анализаторы мочи, индикаторы внутриглазного давления, спирографические комплексы «Спироком» (в четырех крупных ФАП), а также компьютерное оборудование – ноутбуки, принтеры, радиомодемы.
Важной составляющей проекта стал специализированный автомобиль диспансеризации – мобильный телемедицинский комплекс, оснащенный аппаратурой для дистанционной передачи ЭКГ, портативным биохимическим анализатором крови, экспресс-анализатором мочи, спирографом, индикатором внутриглазного давления, планшетом.
Основной задачей проекта было создание пилотного двухуровневого сегмента телемедицинской сети (ФАП – ЦРБ – медицинские организации области 3 уровня).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Наиболее востребованной телемедицинской технологией, реализованной с помощью ТМТ, стала дистанционная электрокардиография. За годы реализации проекта было проведено 2901 телеЭКГ (в среднем – 945,3±127,4 ЭКГ в год), что ежегодно составляет около 9,7% от среднегодового числа ЭКГ (9790±1430,5), выполненных в районе. Выполнено 253 спирометрических исследования. Ежегодно на ФАП проводятся около 530 исследований холестерина крови, 650 – глюкозы крови, свыше 160 анализов мочи, около 600 измерений внутриглазного давления. В общей сложности за 3 года на ФАП было выполнено 10108 исследований.
Проведено 826 телеконсультаций ФАП с ЦРБ, включающих передачу данных опроса и внешнего осмотра больного, перечисленных выше исследований. Ввиду невысокого качества связи на большинстве ФАП телеконсультации проводились в отложенном режиме с передачей данных о пациенте в ЦРБ. При проведении телеконсультаций между ФАП и ЦРБ в 87,1% они были полностью успешными (в плане выработке тактики ведения пациентов), в 11,2% – частично успешными и только в 1,7% случаев не дали результатов.
В основном это были плановые телеконсультации, количество экстренных телеконсультаций было невелико и составило 2,8% от общего числа. Наиболее часто фельдшеры ФАП после отправки ЭКГ в ЦРБ консультировались с врачом, получали рекомендации по лечению и дальнейшему наблюдению.
Кроме того, с приобретением оборудования у фельдшеров появилась возможность определения гемоглобина, холестерина и сахара, измерения внутриглазного давления, определения функций внешнего дыхания с проведением, при необходимости, консультаций по интерпретации этих анализов и коррекции лечения.
При необходимости консультирующий врач имел возможность задать дополнительные вопросы медицинскому работнику, в т.ч. по телефону, поручить провести дополнительные диагностические действия или лечебные процедуры, продиктовать рекомендации.
При достижении некоторого опыта, согласно проведенному хронометражу, время на подготовку телеконсультации фельдшером ФАП составило 21,4±5,3 мин., время на заключение врача ЦРБ – 10,8±3,2 мин.
Трансляции ЭКГ из автомобиля скорой медицинской помощи проводятся при подозрении на наличие острого коронарного синдрома с определением дальнейшей тактики лечения. Таких ЭКГ было передано в 2017 году – 47, в 2018 году – 41, в 2019 году – 53.
Наибольшее число телеконсультаций с областными медицинскими организациями было проведено из ЦРБ по поводу болезней системы кровообращения, органов дыхания, злокачественных новообразований и болезней нервной системы.
По показаниям из ЦРБ проводится передача данных рентгенологических снимков, электроэнцефалограмм и реограмм в областные медицинские организации для определения тактики дообследования и лечения. Консультантами выступали врачи областной клинической больницы и областного онкологического диспансера.
Другим направлением использования информационно-телекоммуникационных технологий является дистанционное образование.
Начиная с 2018 г., в ЦРБ еженедельно или чаще проводятся видеоселекторные совещания с министерством здравоохранения Нижегородской области по оперативным вопросам. Осуществляются видеоконференции с участием главного врача и его заместителя по медицинской части с обсуждением тактики ведения больных, в том числе о возможности их перевода в учреждения 2-3 уровней. С ГКУЗ Нижегородской области «Нижегородский территориальный центр медицины катастроф» согласовывается возможность использования санитарной авиации.
Для врачей первичного звена и стационара ЦРБ специалистами министерства здравоохранения НО, ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России (далее – ПИМУ) проводятся вебинары по разным темам, в том числе, по внедрению клинических рекомендаций с определением индивидуальной образовательной траектории врачей на основе выявления пробелов знаний путем тестирования.
Многие врачи ЦРБ используют электронное обучение по программам непрерывного медицинского образования и проходят дистанционные курсы на различных базах (на кафедрах ПИМУ и других образовательных организаций).
Особого внимания заслуживает опыт использования автомобиля диспансеризации – мобильного телемедицинского комплекса (рис. 2).
Рис. 2. Мобильный телемедицинский комплекс – автомобиль диспансеризации
Fig. 2. Mobile telemedicine complex – a medical examination car
Нужно отметить, что передвижные медицинские комплексы успешно внедряются в целом ряде субъектов РФ: Республики Башкортостан, Республике Татарстан, Забайкальском и Пермском крае, Оренбургской, Челябинской и Тюменской областей и др. [14-16].
Мобильный комплекс для диспансеризации, оснащенный телемедицинским оборудованием, за три года сделал 33 плановых выезда (от 9 до 13 выездов в год). Они проводились в населенные пункты, где нет ФАП, или в помощь медицинскому персоналу отдаленных ФАП в проведении диспансеризации населения. Вторая задача выездов – посещение на дому маломобильных пациентов. В общей сложности комплексом выполнено 4980 исследований для 1558 пациентов.
ОБСУЖДЕНИЕ
В процессе выполнения проекта были достигнуты определенные положительные результаты, а также выявлены проблемы при внедрении телемедицинских технологий в первичном звене здравоохранения.
Медицинский эффект состоял в возможности организации профилактических медицинских осмотров и диспансеризации населения отдаленных населенных пунктов с малой численностью населения, в т.ч. старших возрастных групп. За годы реализации проекта охват сельского населения района диспансеризацией возрос более, чем на 20%.
Возможность проведения и оперативной передачи результатов исследований позволила медицинскому персоналу ФАП выявлять заболевания и при консультативной поддержке врачей ЦРБ организовать лечение пациентов без необходимости их повторного выезда в районный центр, а в отдельных случаях с использованием мобильного комплекса – организовать лечение в режиме стационара на дому. В свою очередь, это позволило на 13,5% сократить число выездов скорой медицинской помощи в сельские населенные пункты.
Такой результат объясняется тем, что у хронических больных, особенно старших возрастных групп, получающих лечение на дому, в большинстве случаев медицинские вмешательства при обострении или декомпенсации заболевания могут быть выполнены средним медицинским персоналом при условии назначения их лечащим врачом, у которого пациент ранее был на приеме (консультации).
Социальная эффективность заключается, прежде всего, в возможности медицинской поддержки пациентов при сохранении ими привычного образа жизни. Следует отметить, что пациентам из отдаленных деревень применение ТМТ позволяет избежать физического и психического стресса, связанного с необходимостью поездки в поликлинику ЦРБ, в условиях проблем с дорогами, поиска сопровождающих лиц, транспорта и др., что особенно существенно для больных старших возрастных групп, а также пациентов с ограниченной подвижностью.
Экономическая эффективность, понимаемая как соотношение экономического результата (предотвращенного ущерба) за счет снижения заболеваемости, инвалидности, смертности населения и затрат, понесенных при реализации соответствующих мероприятий по их снижению, в случае применения ТМТ во многом зависит от стоимости оборудования, затрат на сеансы связи и, конечно, от количества применямых телемедицинских технологий [18].
В отношении ФАП с учетом относительно небольшого количества консультаций важно определить оптимальное соотношение стационарных и мобильных телемедицинских комплексов, выбрать их комплектацию и телекоммуникационные средства. Уместно вспомнить принцип разумной достаточности, сформулированный еще на заре эры телемедицины: «…Во многих случаях для решения конкретных задач гораздо проще и дешевле обойтись более традиционными и дешевыми средствами… В каждой конкретной местности нужно решить – применение какой из технологий обойдется дешевле всего для решения той или иной задачи без ущерба для эффективности и качества работы телемедицинской системы» [19].
При расчетах экономической эффективности проводится сравнительный анализ суммарной стоимости оказания медицинской помощи с применением ТМТ и традиционными методами – направлением пациентов в поликлинику ЦРБ, посещением пациентов врачами ЦРБ на дому, вызовами бригад скорой медицинской помощи, госпитализацией в стационар [20].
Необходимо также учитывать, что применение ТМТ за счет своевременной диагностики и раннего начала адекватного лечения позволяют избежать осложнений, которые в противном случае повлекли бы дополнительные затраты на лечение, включая стационарное. Например, только при проведении телеЭКГ во время описываемого проекта было своевременно зарегистрировано и распознано 152 различных острых состояния, что составило 5,24% от всех переданных ЭКГ с ФАП.
Как известно [20], внедрение ТМТ снижает информационную изолированность медицинских работников, что особенно актуально для немногочисленного персонала ФАП (из 17 ФАП района только на двух имеется акушерка, на остальных 15 – только фельдшер). Действительно, если в больницах и поликлиниках любой медицинский работник находится в «медицинской среде», то фельдшер ФАП, годами или десятилетиями работающий в небольшом отдаленном населенном пункте, испытывает дефицит профессионального общения в полной мере.
По данным опросов и обсуждений на производственных совещаниях медицинский персонал ФАП в большинстве своем отмечал положительный эффект от возможности получить консультацию и оказать необходимую помощь в короткие сроки. Фельдшеры проявляли готовность и желание к освоению новой для них медицинской и телекоммуникационной техники, отмечали, что стало интереснее работать, видя результат и свои возросшие возможности.
Наряду с положительными эффектами при практической реализации пилотного проекта были выявлены серьезные проблемы, которые должны быть учтены и по возможности решены при тиражировании полученного опыта. Их можно разделить на технологические, организационные, психологические, нормативные и экономические.
К технологическим относится, прежде всего, низкое качество связи на периферии района, что ограничило использование технологий видеоконференцсвязи, а для ряда ФАП серьезно осложняло и проведение отсроченных телеконсультаций. Необходимыми требованиями к каналу связи, независимо от его физических характеристик, является выполнение двух условий: устойчивое качество связи, достаточное для проведения сеансов видеоконференцсвязи, и выполнение требований законодательства по защите персональных данных пациентов.
Психологические проблемы связаны с необходимостью обучения фельдшеров работе с телемедицинским оборудованием, а также преодолении естественных внутренних барьеров при переходе на новые формы оказании медицинской помощи, что особенно актуально на начальном периоде реализации проектов и в отношении медицинских работников старшего поколения [21].
Организационные вопросы были связаны с определением регламентов взаимодействия ЦРБ с областными медицинскими организациями, сроков консультаций, объема и форм предоставления медицинской информации фельдшерами ФАП.
Правовые проблемы в основном проявлялись в первые годы реализации проекта (2016-2017 гг.) и отчасти были преодолены с выходом пакета нормативных документов, регламентирующих оказание медицинской помощи с применением ТМТ.
Экономические аспекты связаны как с разработкой адекватных тарифов ОМС на оказание телемедицинских услуг, так и с необходимостью разработки системы стимулирования работников, участвующих в оказании услуг на бюджетной основе. Создание системы мотивационных компонентов при вовлечении в деятельность, связанную с применением ТМТ, на наш взгляд, является одним из основных условий, обеспечивающих их успешное внедрение и последующее применение.
Говоря о возможных перспективах развития телемедицины на ФАП, можно определить следующие направления, частично апробированные в ходе пилотного проекта:
В перспективе можно предположить дальнейшее развитие цифровых технологий как в медицинской помощи, так и в сфере повышения квалификации медицинских кадров, организации медицинской помощи:
Таблица 1. Возможные направления использования телемедицинских технологий в условиях фельдшерско-акушерских пунктах
Table 1. Possible directions of using telemedicine technologies in the conditions of paramedic and midwifery points
Технология Technology |
Дистанционная диагностика Remote diagnostics |
Телеконсультирование Teleconsulting |
Дистанционное образование Distance learning |
Профилактика Prevention |
Управление Management |
---|---|---|---|---|---|
Биотелеметрия Biotelemetry |
Дистанционное наблюдение, внегоспитальный мониторинг пациентов (ЭКГ, АД и др.) Remote surveillance, out-of-hospital patient monitoring (ECG, blood pressure check e.g.) |
Использование данных внегоспитального мониторинга для телеконсультаций Sending medical data to be consulted |
Дистанционное обучение пациентов и их родственников с демонстрацией учебных материалов Distance learning of patients and their relatives; demonstration of educational materials |
Внегоспитальный мониторинг физиологических показателей здоровых лиц и пациентов с факторами риска Monitoring of physiological indicators in healthy persons and individuals at risk |
Нет No |
Электронная почта |
Пересылка результатов исследований «ФАП – ЦРБ» E-mailing of medical tests results |
Отсроченные телеконсультации «ФАП-ЦРБ», «ФАП-ЦРБ медицинские организации 2 или 3 уровня» Deferred teleconsultations |
Рассылка учебных и методических материалов фельдшерам ФАП E-mailing of training materials |
Заочные школы здоровья Correspondence school of health | Обмен статистическими данными, отчеты, деловая переписка The exchange of statistical data, reports, business correspondence |
Видеоконференцсвязь, использование видеоматериалов Videoconferencing, using video materials |
Дистанционные исследования в режиме реального времени (например, телеУЗИ) Remote real time medical studies (e. g. tele-ultrasound scaning) | Синхронные телеконсультации «ФАП – ЦРБ», «ФАП – ЦРБ – МО 2 или 3 уровня» Synchronic teleconsulting |
Видеолекции, вэбинары, видеотренинги, курсы электронного обучения для медицинского персонала ФАП Webinares, online conferences, courses and trainings | Видеошколы для пациентов и их родственников Video schools fo patients and their relatives | Видео-совещания «ФАП – ЦРБ», «ЦРБ – МО 2 или 3 уровня», видеоколлегии Videomeetings |
Интернет (WEB-cервиc), специальные сервисы ЕГИСЗ Internet services |
Проведение исследований с оценкой через сервисы ЕГИСЗ, телемониторинг с использованием элементов ИИ Medical tests assessment internet services |
Телеконсультирование через сервисы ЕГИСЗ Internet consulting |
Электронные библиотеки, книги, статьи, презентации лекций E-libraries |
Информационные материалы профилактической направленности на WEB-сайтах Professional sites | Официальные документы на WEB-сайтах, системы электронного документооборота Government sites |
Эффективность использования телемедицинских методов на ФАП будет возрастать по мере расширения видов портативного диагностического оборудования, что позволит предоставить врачам-консультантам дополнительную объективную информацию. К таковым относятся регистраторы электрокардиограммы, пневмотахометры, тономет-ры, глюкометры, термометры, различные лабораторные анализаторы и другие. Например, появляются работы о возможности проведения ультразвуковых исследований средним медицинским персоналом с использованием стандартных протоколов исследования и передачей данных врачам для просмотра и заключения [23]. Все это позволит еще более сократить необходимость направления пациентов на консультации, обследование и госпитализацию.
ВЫВОДЫ
ЛИТЕРАТУРА
Прикрепленный файл | Размер |
---|---|
Скачать статью | 744.15 кб |