Дистанционное наблюдение за пациентами с хронической сердечной недостаточностью с применением телемониторинга АД и ЭКГ DOI: 10.29188/2712-9217-2021-7-3-42-51

3917

ВВЕДЕНИЕ

Дистанционное врачебное наблюдение сегодня приобретает важное значение в организации амбулаторной помощи пациентам в Российской Федерации. Использование телемедицинских технологий при оказании медицинской помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью (далее – ХСН) представляется весьма перспективным, имеются сообщения о возможном снижении смертности в результате применения телемедицинских технологий при лечении ХСН [1 –3]. Дистанционное оказание кардиологической помощи оказалось полезным при лечении «отдаленных» пациентов с острым коронарным синдромом и в поддержке процесса принятия решений врачами общей практики [4]. Отмечена высокая эффективность телекардиологической помощи c применением дистанционной передачи эхокардиографии в реальном времени между небольшими сельскими больницами и специализированными центрами, особенно для подтверждения или исключения врожденной патологии сердца у новорожденных [5]. Телемедицинское наблюдение пациентов с ХСН после выписки из стационара улучшает результаты лечения, уменьшает амбулаторные обращения и повторные госпитализации, причем более частая передача данных пациента увеличивает эффективность таких вмешательств. Телемедицинские вмешательства способны сокращать сроки госпитализаций и их общее количество, при этом они не влияют на смертность пациентов с ХСН [6].

В многоцентровом Европейском исследовании iCOR дистанционный контроль состояния здоровья пациентов с ХСН с помощью видеоконференцсвязи и телеметрии биопараметров сопровождался достоверным снижением частоты эпизодов острой левожелудочковой недостаточности с 56% до 22% и уменьшением стоимости случаев лечения с 8163€ до 4993€ за 6 месяцев [7].

Домашний телемониторинг здоровья (background telehealth) пациентов с ХСН расценивается как многообещающий способ снижения повторных госпитализаций и затрат на медицинское обслуживание [8]. Эффективность телемедицины в домашних условиях показана также для пациентов и с другими хроническими заболеваниями (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, поражение коронарных артерий, артериальная гипертония, сахарный диабет) [9].

В то же время ряд исследователей не нашли определенных доказательств относительно влияния телемедицинских технологий на улучшение состояния здоровья пациентов. Имеются сообщения об отсутствии влияния телеметрического контроля на снижение госпитализаций и смертности от всех причин, к тому же использование телемедицинских технологий может увеличивать затраты на здравоохранение. Особую проблему представляют доказательства причинно-следственных отношений в комплексе дистанционной поддержки клинических решений и своевременного реагирования [10]. Нечеткие модели оказания телемедицинских услуг, отсутствие должной поддержки со стороны государственных регуляторов здравоохранения, недостаточное финансирование телемедицинской помощи и ряд других причин препятствуют эффективному применению телемедицины [11].

Информационные, в том числе и телемедицинские, технологии являются эффективным средством координации усилий здравоохранения и ожиданий населения в части обеспечения доступности здравоохранения [12]. Телемедицинские решения предполагают существенное улучшение доступности и качества медицинской помощи пациентам с ХСН в сельской местности, прежде всего в удаленных и труднодоступных районах [13, 14]. При внедрении телемедицинских технологий ожидается повышение уровня ранней диагностики, усиление контроля за терапией, сокращение сроков реагирования на патологические отклонения и медицинские инциденты [15]. Особой формой дистанционного здравоохранения является непрерывное наблюдение за состоянием здоровья, когда пациент и медицинский центр взаимодействует между собой в режиме «он-лайн» постоянно [16]. Несмотря на очевидные различия в сложности и стоимости, вопрос о сравнительной эффективности таких решений с точки зрения влияния на здоровье пациентов остается открытым [7, 10, 11, 16, 17].

Цель исследования – сравнение результативности применения средств дистанционного наблюдения за состоянием здоровья пациентов с ХСН в режиме самоконтроля на дому и в условиях «малых представительств» медицинских организаций.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Авторами выполнено дистанционное наблюдение за состоянием здоровья 997 пациентов с подтвержденными диагнозами заболеваний органов кровообращения, осложненными ХСН, в возрасте с 18 лет и до 74 лет включительно, проживающих в сельской местности, преимущественно в удаленных и труднодоступных населенных пунктах Уватского, Вагайского, Нижнетавдинского, Тобольского и Ярковского районов Тюменской области. Средняя длительность одного случая наблюдения за состоянием здоровья пациента составила 43,54±4,21 (Mo=41; Q1=31,22; Q3=50,69). Пациенты были разделены методом рандомизации на две группы, в группу «домашнего» мониторинга (ГДМ) вошли 316 пациентов (107 мужчин и 209 женщин) в возрасте 51±3,26 лет (Mo=50; Q1=44,52; Q3=58,41), в группу «офисного» мониторинга (ГОМ) 681 пациент (287 мужчин и 394 женщин) в возрасте 50±3,55 лет (Mo=48; Q1=42.39; Q3=60,21).

Критериями включения в исследование послужили сведения о ранее установленном заболевании органов кровообращения, наличие явных клинических признаков ХСН, информированное добровольное согласие на участие в исследовании и готовность пациентов к проведению инструментального контроля параметров системы кровообращения. Критериями исключения были отказ пациента от участия в научном исследовании, наличие тяжелой сопутствующей патологии (осложненное течение сахарного диабета, онкологические заболевания, терминальная хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, туберкулез, системные заболевания соединительной ткани, психические заболевания). Сведения о составе групп и структуре заболеваний и их осложнений приведены в таблице 1.

Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов в группах
Table 1. Comparative characteristics of patients in groups

* Для всех сравниваемых параметров различия в сравниваемых группах были статистически не достоверны, р>0,05
* For all compared parameters, the differences in the compared groups were not statistically significant, p>0.05

Исследование проведено в соответствии с «Этическими принципами медицинских исследований с привлечением человека» Хельсинской декларации Всемирной Медицинской ассоциации 1964 г. и ее последующими редакциями. Протокол исследования одобрен комитетом по этике при Тюменском государственном медицинском университете. Информированное добровольное согласие получено от каждого пациента и приобщено к электронной медицинской карте в региональной медицинской информационной системе Тюменской области.

Таким образом, сравниваемые группы достоверно не различались по половозрастному составу и исходной структуре болезненности. Учитывались поводы обращений пациентов за медицинской помощью, жалобы на момент обращения и объективные данные. Для уточнения степени тяжести ХСН применялась шкала оценки клинического состояния при ХСН в модификации Ю.В. Мареева (2000) и амплитудно-морфологические критерии комплекса QRS по ЭКГ в соответствии с рекомендациями Общества специалистов по сердечной недостаточности Российской Федерации [18]. Контроль параметров системы кровообращения осуществлялся по результатам измерений АД методом Короткова электронными тонометрами A&D UA-911BT с дополнительным GSM модулем, и регистрации ЭКГ в режиме «по-требованию» с помощью портативных одноканальных кардиорегистраторов КаРе 1.0 (регистрационный номер медицинского изделия ФСР 2008/03713) с функцией памяти на 100 записей ЭКГ 10 сек и возможностями дистанционной передачи данных. Дистанционная передача параметров АД и ЭКГ осуществлялась по GSM-протоколу сотовой связи. Защита персональных данных выполнялась методом кооперации идентификационных данных пациента в региональной медицинской информационной системе с идентификационными данными электронного устройства при непосредственном контроле параметров информационной безопасности специалистами ГАУ ТО «МИАЦ». Обработка информации проводилась централизованно, на базе крупного многопрофильного регионального госпиталя. Использованное оборудование и программное обеспечение соответствовало требованиям сертификации и регистрации, установленным на территории Российской Федерации.

Порядок проведения дистанционного наблюдения за состоянием здоровья пациентов, проживающих в сельской местности, в том числе в удаленных и труднодоступных населенных пунктах, с применением телеАД и телеЭКГ был регламентирован приказами Департамента здравоохранения Тюменской области. В соответствии с установленным порядком регистрация параметров кровообращения у пациентов из группы офисного мониторинга осуществлялась с применением телеАД и телеЭКГ в условиях медицинских организаций и их структурных подразделений, размещенных в населенных пунктах сельского типа структурных подразделений (далее – офисов), в том числе в участковых больницах, врачебных амбулаториях, фельдшерско-акушерских пунктах и при посещении пациентов медицинскими работниками на дому. Все манипуляции с оборудованием при осуществлении процедур регистрации и передачи параметров в этой группе пациентов осуществлялись медицинскими работниками при обращениях пациентов в медицинскую организацию. В группе домашнего мониторинга манипуляции при проведении регистрации и передаче данных осуществлялись пациентами самостоятельно, после получения соответствующих инструкций в «малых представительствах» медицинских организаций. Проведение исследований членами домохозяйства приравнивалось к проведению домашнего мониторинга. В обоих группах пациентов регистрация параметров АД и ЭКГ осуществлялась произвольным образом, в том числе и при ухудшении самочувствия. Осуществление дистанционного контроля в случаях появления болезненных симптомов носило рекомендательный характер, участники исследования были ориентированы на осуществление максимально возможного количества сеансов телеметрии биопараметров, независимо от самочувствия. Направления на госпитализации в многопрофильный стационар по поводам диагностики заболеваний и состояний, выявленных при дистанционном наблюдении за состоянием пациентов в ходе проведения исследования, анализировались по данным документарного учета в региональной медицинской информационной системе. При этом в исследование включались только случаи направлений пациентов на госпитализации, осуществленные сотрудниками медицинских организаций. Также при направлении пациента на госпитализацию оформлялся протокол осмотра, таким образом, клиническое исследование пациента перед госпитализацией осуществлялось медицинским работником в обязательном порядке.

Полученные данные были обработаны с помощью встроенных средств статистической обработки информации для электронных таблиц MS Excel. Средние величины представлены в виде M±m, относительные величины в виде P±mp. В отдельных выборках дополнительно рассчитывали значения 1-го и 3-го квартилей и моду. Оценка достоверности различий средних величин проводилась с использованием дисперсионного анализа и применением критерия t Стьюдента с поправкой Бонферрони для множественных сравнений.

Дискретные переменные сравнивались с помощью критерия χ2 при числе наблюдений не менее 5, в противном случае использован точный критерий Фишера. Различия между переменными считались достоверными при р<0,05. Рандомизация была выполнена с помощью генератора псевдослучайных чисел.

Таблица 2. Результаты дистанционного контроля АД в группах домашнего и офисного мониторингов состояния здоровья пациентов
Table 2. Results of remote monitoring of blood pressure in groups of home and office monitoring of patients health status

* Различия в сравниваемых группах статистически достоверны, р<0,05
* Differences in the compared groups are statistically significant, p<0.05

Таблица 3. Результаты дистанционного контроля ЭКГ в группах домашнего и офисного мониторингов состояния здоровья пациентов
Table 3. Results of remote ECG monitoring in groups of home and office monitoring of patients' health status

* Различия параметров в сравниваемых группах статистически достоверны, р>0,05
* Differences parameters in the compared groups are statistically significant, p>0.05

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты измерений параметров телеАД и телеЭКГ у пациентов в сравниваемых группах представлены в таблицах 2 и 3. Не установлено достоверных различий в выявляемости отклонений при регистрации телеАД и телеЭКГ. Исключение составили случаи селективных критических отклонений параметров АД и ЭКГ, в группе офисного мониторирования существенно чаще регистрировались изолированные критические отклонения АД, и наоборот, в группе домашнего мониторирования чаще регистрировались изолированные критические изменения телеЭКГ. Обращает на себя внимание относительно высокий уровень бессимптомных критических отклонений АД и ЭКГ, независимо от условий регистрации. Критические отклонения ЭКГ сравнительно редко проявлялись изолировано, в отличие от критических отклонений АД, которые в половине случаев не сопровождались изменениями ЭКГ.

В связи с достаточной частотой регистрации повторных случаев критических отклонений АД и ЭКГ был выполнен анализ частотного распределения выявленных изменений, результаты представлены в виде графиков на рисунке 1. Частота повторных критических отклонений телеАД была существенно выше, чем повторных критических изменений ЭКГ, при этом у пациентов в условиях офисного мониторинга повторные изменения АД регистрировались существенно чаще, чем в условиях изменений на дому. Частоты повторных случаев регистрации критических изменений ЭКГ, напротив, в домашних условиях оказалась существенно выше, чем в условиях медицинских офисов.

Рис. 1. Частота повторных критических отклонений параметров телеАД и телеЭКГ
Fig. 1. Frequency of repeated critical deviations of teleAP and teleECG parameters

Качественный анализ отклонений при регистрации телеЭКГ выявил значительную неоднородность полученных данных, результаты приведены в таблице 3. Большинство выявленных отклонений в обеих группах пациентов, относилось к группе часто встречающихся в повседневной клинической практике изменений ЭКГ, не имеющих специального определения в классификаторе МКБ-10, но тем не менее получивших широкое распространение при формировании электрокардиографических заключений. Подобные отклонения встречались в 84% записей телеЭКГ и существенно не различалась в обеих группах пациентов. Критические изменения ЭКГ, классифицируемые в МКБ-10, регистрировались существенно реже, до 5,5% от всех случаев. Среди критических изменений телеЭКГ, ассоциированных с прогрессированием ХСН, преобладали эктопические комплексы и ритмы, в совокупности с фибрилляцией предсердий они составили более половины всех подобных изменений. Сравнительно редко регистрировались признаки условно-ишемических изменений сегмента ST-T, что было специфичным для одноканального метода регистрации ЭКГ в режиме «по требованию» и косвенно указало на низкую эффективность данного режима регистрации ЭКГ при диагностике ишемических коронарных событий.

Результаты учета направлений пациентов на госпитализации в связи с выявленными в ходе мониторирования телеАД и телеЭКГ патологическими изменениями приведены в таблице 4. Наблюдались статистически значимые различия как в структуре поводов для направлений на госпитализацию, так и в частоте случаев направлений. Пациенты в группе домашнего мониторирования параметров телеАД и телеЭКГ направлялись на госпитализации в два раза реже, чем пациенты из группы офисного мониторирования. В группе пациентов с офисным телемедицинским контролем параметров кровообращения при направлении пациентов на госпитализации преимущественно определялись «острый коронарный синдром», «гипертонический криз» и «декомпенсация хронической сердечной недостаточности». Напротив, для пациентов из группы домашнего мониторирования статистически значимо преобладали случаи нарушений ритма и проводимости сердца, случаи направления на госпитализации в связи с прогрессированием ХСН в этой группе не зарегистрированы. Итоги госпитализаций не были исследованы, за исключением уточнения информации об отсутствии случаев летальности. В то же время объективных данных о соответствии степени выявленных нарушений здоровья у пациентов условиям госпитализации оказалось недостаточно.

Таблица 4. Качественно-структурные характеристики поводов к госпитализациям пациентов в группах домашнего и офисного мониторингов телеАД и телеЭКГ
Table 4. Qualitative and structural characteristics of the reasons for hospitalizations of patients in the groups of home and office monitoring of teleAD and teleECG

* Различия параметров в сравниваемых группах статистически достоверны, р<0,05
* Differences parameters in the compared groups are statistically significant, p<0.05

ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные данные позволяют выполнить сравнение результативности различных подходов к организации дистанционного наблюдения за состоянием здоровья пациентов с установленной ХСН. Выявлено существенное различие в частоте и структуре направлений на госпитализации в зависимости от условий мониторинга телеАД и телеЭКГ, пациенты с офисным вариантом мониторинга госпитализировались в два раза чаще. В структуре госпитализаций при офисном варианте мониторинга преобладали «клинические» поводы для направления в стационар, такие, как «острый коронарный синдром», «гипертонический криз» и «декомпенсация ХСН». Напротив, «домашний» вариант мониторинга телеАД и телеЭКГ сопровождался преобладанием диагностически-связанной группы «нарушения ритма и проводимости сердца», что косвенно указывало на более высокую точность оценки прогрессирования ХСН. Имеющиеся публикации по этой проблеме противоречивы, ряд авторов сообщает о позитивном влиянии телемедицинских методов наблюдения за состоянием здоровья пациентов на снижение госпитализаций и повторных обращений за медицинской помощью, другие придерживаются противоположной точки зрения [6, 8, 10, 11].

В период наблюдения направления пациентов на госпитализацию осуществлялись на основании очных обращений пациентов за медицинской помощью в связи с внезапным ухудшением самочувствия, независимо от способа организации дистанционного наблюдения. Результаты телемедицинских консультаций учитывались, но не были решающими. Таким образом, структура и интенсивность госпитализацией в большой степени зависела от частоты очных обращений пациентов в удаленные офисы медицинских организацией. Как показано в таблице 4, пациенты группы ДМГ обращались к медицинскому работнику значительно реже.

Существенные различия в интенсивности направлений на госпитализации и в структуре их поводов могут быть обусловлены особенностями осуществления дистанционного наблюдения за состоянием здоровья пациентов с ХСН в сельской местности, что подтверждает ряд исследователей [5,13, 19].

Результаты применения телемедицинских технологий для дистанционного наблюдения за состоянием здоровья пациентов при помощи телеметрии АД и ЭКГ подтверждают высокую чувствительность этих методов для выявления и оценки прогрессирования ХСН. В то же время число высокоспецифичных для ХСН и заболеваний органов кровообращения критических отклонений оказалось незначительным и не превышало 6% от общего числа всех измерений.

В целом полученные результаты подтверждают достаточно высокую эффективность методов дистанционного наблюдения за состоянием здоровья сельского населения, что соответствует выводам других исследователей [4, 17]. В ходе проведения наблюдений отмечался хороший комплайенс пациентов с ХСН к применяемым методам дистанционной диагностики, пациенты легко осваивали навыки «домашнего» применения профессионального медицинского оборудования. Во многом этому способствовал тщательный отбор и предварительное пилотное тестирование устройств для осуществления контроля биологических параметров. Технология телеметрии АД и ЭКГ с применением сотовой связи оказалась достаточно надежной и эффективной, это также нашло подтверждение в работах других авторов [20]. В дальнейших исследованиях планируется использование элементов «интернета вещей», что позволит обеспечить простой и эффективный контроль за состоянием здоровья пациентов с ХСН в непрерывном режиме [21].

ВЫВОДЫ

1. Основными преимуществами дистанционного мониторирования АД и ЭКГ при ХСН являются:
   а) электронное документирование измерений;
   б) оперативное сопоставление с результатами предшествующих измерений;
   в) врачебная интерпретация данных;
   г) организационный контроль за соблюдением графика наблюдений;
   д) возможность осуществления дистанционного контроля качества медицинской деятельности.

2. Регистрация АД и ЭКГ в режиме «по требованию» не оказывает достоверного влияния на выявляемость критических отклонений, которые регистрировались одинаково часто при наличии или отсутствии субъективных симптомов нарушения здоровья у пациентов с ХСН.

3. Организация и проведение дистанционного наблюдения за состоянием здоровья пациентов с ХСН при использовании телеАД и телеЭКГ в режиме «домашней» саморегистрации обладает преимуществом перед осуществлением подобного мониторинга в условиях медицинской организации, что отражается в статистически достоверном уменьшении потребности в госпитализациях.

ЛИТЕРАТУРА

1. Herold R., van den Berg N., Dоrr M., Hoffmann W. Telemedical Care and Monitoring for Patients with Chronic Heart Failure Has a Positive Effect on Survival. Health Services Research 2018 Feb;53(1):532-555. https://doi.org/10.1111/1475-6773.12661.

2. Aronow W.S., Shamliyan T.A. Comparative Effectiveness of Disease Management with Information Communication Technology for Preventing Hospitalization and Readmission in Adults With Chronic Congestive Heart Failure. Journal of the American Medical Directors Association 2018 Jun;19(6):472-479. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2018.03.012.

3. Hung C.S., Lee J., Chen Y.H., Huang C.C., Wu V.C., Wu H.W., et al. Effect of Contract Compliance Rate to a Fourth-Generation Telehealth Program on the Risk of Hospitalization in Patients with Chronic Kidney Disease: Retrospective Cohort Study. Journal of Medical Internet Research 2018 Jan 24;20(1):e23. https://doi.org/10.2196/jmir.8914.

4. Molinari G., Molinari M., Di Biase M., Brunetti N.D. Telecardiology and its settings of application: An update. Journal of Telemedicine and Telecare 2018 Jun;24(5):373-381. https://doi.org/10.1177/1357633X16689432.

5. Sable C.A., Cummings S.D., Pearson G.D., Schratz L.M., Cross R.C., Quivers E.S., et al. Impact of telemedicine on the practice of pediatric cardiology in community hospitals. Pediatrics 2002 Jan;109(1):E3. PMID: 11773571.

6. Frederix I., Vanderlinden L., Verboven AS., Welten M., Wouters D., De Keulenaer G., et al. Long-term impact of a six-month telemedical care programme on mortality, heart failure readmissions and healthcare costs in patients with chronic heart failure. Journal of Telemedicine and Telecare 2018 Jan 1:1357633X18774632. https://doi.org/10.1177/1357633X18774632.

7. Jimеnez-Marrero S., Yun S., Cainzos-Achirica M., Enjuanes C., Garay A., Farre N., et al. Impact of telemedicine on the clinical outcomes and healthcare costs of patients with chronic heart failure and mid-range or preserved ejection fraction managed in a multidisciplinary chronic heart failure programme: A sub-analysis of the iCOR randomized trial. Journal of Telemedicine and Telecare 2018 Sep 7:1357633X18796439. https://doi.org/10.1177/1357633X18796439.

8. Srivastava A., Do J.M., Sales V.L., Ly S., Joseph J. Impact of patientcentred home telehealth programme on outcomes in heart failure. Journal of Telemedicine and Telecare 2018 Jan 1:1357633X18775852. https://doi.org/10.1177/1357633X18775852.

9. Celler B., Argha A., Varnfield M., Jayasena R. Patient Adherence to Scheduled Vital Sign Measurements During Home Telemonitoring: Analysis of the Intervention Arm in a Before and After Trial. JMIR Medical Informatics 2018 Apr 9;6(2):e15. https://doi.org/10.2196/medinform.9200.

10. Diedrich L., Dockweiler C., Kupitz A., Hornberg C. Telemonitoring in heart failure: Update on health-related and economic implications. Herz 2018 Jun;43(4):298-309. https://doi.org/10.1007/s00059-017-4579-9.

11. Hashemi A., Nourbakhsh S., Tehrani P., Karimi A. Remote telemonitoring of cardiovascular patients: Benefits, barriers, new suggestions. Artery Research June 2018(22):57-63. https://doi.org/10.1016/j.artres.2018.04.001.

12. Владзимирский А.В. Телемедицина (монография) 2011; Донецк, ООО "Цифровая типография";1-437; ISBN: 978-617-579-142-4. [Vladzimirskiy A.V. Telemeditsina (monografiya) 2011; Donetsk, OOO "Tsifrovaya tipografiya";1-437; ISBN: 978-617-579-142-4. (in Russian)].

13. Ведехина О.Ю. Опыт организации кардиологической службы на амбулаторно-поликлиническом этапе в сельской местности. Клиническая медицина и фармакология 2016;2(2):58-65. [Vedehina O.Yu. Opyit organizatsii kardiologicheskoy sluzhbyi na ambulatorno-poliklinicheskom etape v selskoy mestnosti. Klinicheskaya meditsina i farmakologiya = Clinical medicine and pharmacology 2016;2(2):58-65. (in Russian)]. https://doi.org/10.12737/20990.

14. Намазова-Баранова Л.С., Суворов Р.Е., Смирнов И.В., Молодченков А.И., Антонова Е.В., Вишнева Е.А., Смирнов В.И. Управление рисками пациента на основе технологий удаленного мониторинга здоровья: состояние области и перспективы. Вестник Российской академии медицинских наук 2015;70(1):82-89. [Namazova-Baranova L.S., Suvorov R.E., Smirnov I.V., Molodchenkov A.I., Antonova E.V., VishnYova E.A., Smirnov V.I. Upravlenie riskami patsienta na osnove tehnologiy udalennogo monitoringa zdorovya: sostoyanie oblasti i perspektivyi. Vestnik Rossiyskoy akademii meditsinskih nauk = Annals of the Russian academy of medical sciences 2015;70(1):82-89. (in Russian)]. https://doi.org/10.15690/vramn. v70i1.1235.

15. Карпов О.Э., Свешников А.В., Воробьев А.С. Новые методы мониторирования жизненно важных функций организма в эпоху телемедицины. Менеджер здравоохранения 2016(8):54-66. ISSN: 2219-6587. [Karpov O.E., Sveshnikov A.V., Vorobev A.S. Novyie metodyi monitorirovaniya zhiznenno vazhnyih funktsiy organizma v epohu telemeditsinyi. Menedzher zdravoohraneniya = Manager of Health Care 2016(8):54-66. ISSN: 2219-6587. (in Russian)].

16. Ростовцев В.Н., Терехович Т.И. Организационно-технологическая система телемедицинской диспансеризации. Вопросы организации и информатизации здравоохранения 2017;1(90):75-77. ISSN: 2219-6587. [Rostovtsev V.N., Terehovich T.I. Organizatsionno-tehnologicheskaya sistema telemeditsinskoy dispanserizatsii. Voprosyi organizatsii i informatizatsii zdravoohraneniya = Issues of organization and information health 2017;1(90):75-77. ISSN: 2219-6587. (in Russian)].

17. Илюшин Г.Я., Лиманский В.И. Особенности реализации сервиса "Персональная телемедицина". Системы и средства информатики 2017;27(4):177-186. [Ilyushin G.Ya., Limanskiy V.I. Osobennosti realizatsii servisa "Personalnaya telemeditsina". Sistemyi i sredstva informatiki = Systems and Means of Informatics 2017;27(4):177-186. (in Russian)]. https://doi.org/10.14357/08696527170414.

18. Мареев Ю.В., Герасимова В.В., Горюнова Т.В., Петрухина А.А., Даниелян М.О., Капанадзе Л.Г., Соколов С.Ф., Мареев В.Ю. Факторы, определяющие прогноз при хронической сердечной недостаточности: роль ширины и морфологии комплекса QRS. Журнал сердечная недостаточность 2012;13(5):255-266. ISSN: 1728-4651. [Mareev Yu.V., Gerasimova V.V., Goryunova T.V., Petruhina A.A., Danielyan M.O., Kapanadze L.G., Sokolov S.F., Mareev V.Yu. Faktoryi, opredelyayuschie prognoz pri hronicheskoy serdechnoy nedostatochnosti: rol shirinyi i morfologii kompleksa QRS. Zhurnal serdechnaya nedostatochnost = Heart failure journal 2012;13(5):255-266. ISSN: 1728-4651. (in Russian)].

19. Мелерзанов А., Натензон М. Телемедицинские технологии – эффективный инструмент организации медицинской помощи сельскому населению. Врач 2016(9):82-86. ISSN: 0236-3054. [Melerzanov A., Natenzon M. Telemeditsinskie tehnologii – effektivnyiy instrument organizatsii meditsinskoy pomoschi selskomu naseleniyu. Vrach = The Doctor 2016(9):82-86. ISSN: 0236-3054. (in Russian)].

20. Колесник К.В., Шишкин М.А., Кипенский А.В., Сокол Е.И. Особенности применения GSM/GPRS-связи в телемедицинском скрининге. Современные информационные и электронные технологии 2014;1(15):199-200. ISSN:2308-8060. [Kolesnik K.V., Shishkin M.A., Kipenskiy A.V., Sokol E.I. Osobennosti primeneniya GSM/GPRSsvyazi v telemeditsinskom skrininge. Sovremennyie informatsionnyie i elektronnyie tehnologii = Modern information and electronic technologies 2014;1(15):199-200. ISSN:2308-8060. (in Russian)].

21. Лебедев Г.С., Шадеркин И.А., Фомина И.В., Лисненко А.А., Рябков И.В., Качковский С.В., Мелаев Д.В. Интернет медицинских вещей: первые шаги по систематизации. Журнал телемедицины и электронного здравоохранения 2017;3(5):128-136. ISSN: 2542-2413. [Lebedev G.S., Shaderkin I.A., Fomina I.V., Lisnenko A.A., Ryabkov I.V., Kachkovskiy S.V., Melaev D.V. Internet meditsinskih veschey: pervyie shagi po sistematizatsii. Zhurnal telemeditsinyi i elektronnogo zdravoohraneniya = Journal of Telemedicine and E-Health 2017;3(5):128-136. ISSN: 2542-2413. (in Russian)].