Домашний телемониторинг пациентов с кистозным фиброзом: результаты 10 лет работы

S. Bella, F. Murgia, F. Bianciardi, A. Carestia

Течение муковисцидоза (кистозного фиброза) сопровождается периодическими эпизодами респираторных заболеваний, вызывающих прогрессирующее поражение легких, нарастающую дыхательную недостаточность, которая, в конце концов, приводит к смерти [1]. Результаты длительных спирометрических исследований показывают, что у пациентов с кистозным фиброзом наблюдается снижение показателей объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), а также форсированной жизненной ёмкости легких (ФЖЕЛ) на 2% в год [2]. При легочной инфекции раннее начало лечение антибиотиками помогает предотвратить более серьезные осложнения и, в результате, замедляет процессы разрушения легких в долгосрочной перспективе. Также, более раннее вмешательство позволяет использовать менее агрессивную тактику антибиотикотерапии (успешно применяются даже пероральные препараты), что дает определенные преимущества [3]. 

В 2001 году в Детской больнице «Bambino Gesù» (Рим, Италия) развернута служба индивидуальной (домашней) телемедицины «Telehomecare » для сопровождения и поддержки пациентов, находящихся на амбулаторном лечении. Первые же результаты применения телемедицины оказались весьма обнадеживающими. Мы обнаружили статистически значимое сокращение числа повторных госпитализаций и тенденцию к стабилизации дыхательных функций [4]. 

Мы продолжаем исследование клинической значимости индивидуального телемониторинга, что является несомненно актуальным, так как ранее не было сообщений об эффективности этой разновидности телемедицины относительно пациентов с кистозным фиброзом. 

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ 

Выявить клинические тенденции в состоянии пациентов с кистозным фиброзом, находящихся на амбулаторном лечении и использовавших средства телемониторинга в течение 5 лет. 

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ 

Дизайн исследования – технико-экономическое обоснование целесообразности использования индивидуального телемониторинга на этапе амбулаторного лечения пациентов с кистозным фиброзом. 

Для изучения отобраны материалы пациентов с муковисцидозом, непрерывно наблюдавшихся посредством телемедицинских технологий в период с 2010 по 2014 гг. Всех включенных разделили на две группы. В основную внесли тех пациентов, которые использовали телемониторинг как дополнение к стандартным процедурам. В контрольной группе телемедицина не применялась. Гендерно-возрастные характеристики, исходные значения дыхательных функций, удельный вес и характер осложнений, результаты бактериологических исследований в обеих группах носили идентичный характер. Схемы лечения также были полностью одинаковы [5]; лиц, получавших кислородотерапию, не было. Основной измеряемой величиной в исследовании являлось изменение значений объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) на протяжении времени. 

Клинический диагноз кистозный фиброз был установлен у всех пациентов и подтвержден исследованиями хлоридов пота и генетическим анализом (ген CFTR Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator). 

Мы использовали телемедицинские приборы «Spirotel»TM, позволяющие фиксировать и транслировать спирометрические показатели, а также накапливаемые за ночь данные пульсоксиметрии. 

Алгоритм работы был следующим. В домашних условиях пациенты проводили все необходимые измерения с регулярностью, установленной лечащими врачами согласно индивидуальным особенностям каждого наблюдаемого (в среднем – 2 раза в неделю). Также, каждый пациент мог отправить данные в центр телемониторинга внепланово, исходя из собственного самочувствия. За ночь у пациентов измеряли насыщение крови кислородом и частоту сердечно-сосудистых сокращений. Утром, после проведения физиотерапевтических манипуляций и отхаркивания, проводили спирометрию. Далее пациенты заполняли короткие опросники по поводу основных симптомов, связанных с дыхательной системой. После этого все данные передавались посредством электронной почты на отдельный защищенный сервер. Сотрудники больницы, предварительно прошедшие подготовку по вопросам телемедицины, осуществляли перенос данных в медицинскую информационную систему посредством специального программного обеспечения [6]. 

В качестве критерия для проведения вмешательства считали острые снижения ОФВ1 (>10% по сравнению с предыдущими значениями, зарегистрированными при стабильном состоянии) [7]. Что касается пульсоксиметрии, проводимой в ночное время, то изменения считали значимыми если значение максимального насыщения гемоглобина становилось меньше 90%, происходило снижение среднего значения Sa02, а параметр T90 увеличивался на 5%. 

Всех пациентов информировали по телефону о текущих результатах телемониторинга, а при необходимости – уточняли состояние и анамнез. 

Таблица 1. Основные характеристики пациентов, включенных в исследование 

Идентификатор Пол Результаты бакпосева ОФВ1 (начало исследования) Идентификатор Пол Результаты бакпосева 0ФВ1 (начало исследования)
А.С. F MSSA 73 Z.C. F РА 65
B.F. F РА 79 D.T. М РА 70
В.М. F MSSA 65 C.V. F MRSA 85
C.R. М PA+ST 85 L.S. М РА 55
C.F. м MSSA 85 M.D. М РА 95
D.N. м MRSA 39 DA. м РА 45
М.Е. F MRSA 82 АС. F РА 70
M.G. F MRSA 63 Р.С. F РА 60
P.P. F MSSA 122 R.R. F ST 70
R.M. F MSSA+PA 90 B.C. F РА 45
S.G.   MDR 82 А.А. М РА 60
U.C. F MDR 34 G.M. F РА 60
V.S. F MRSA+ РА 83 Р.С. F ST 90
N.V. F РА 78 R.E. F РА 85
A.S. F РА 90 V.R. М MSSA 85
T.F. М РА 45 РА. М MRSA 50

Анамнестические данные и графики колебаний физиологических показателей выносили на регулярные клинические разборы для общей оценки и определения тактики лечения. 

Пациентов, у которых была отмечена значительная отрицательная динамика физиологических показателей, приглашали для проведения углубленного обследования в клинических условиях и возможной госпитализации. Иногда, если признаки инфекционного процесса (выявленные по анамнезу и результатам телемониторинга), подтверждались бактериальным посевом мокроты, то назначалась антибиотикотерапия в домашних условиях. В любом случае, формировалось дальнейшее расписание передачи данных от пациента в клинику. 

С февраля 2010 г. мы стали вести электронный реестр в табличном процессоре, куда тщательно заносили параметры, регулярно получаемые от пациентов. В результате ежемесячно автоматически получали отчет с динамикой показателей и рассчитанным индикатором приверженности. Указанный индикатор представляет собой объективную характеристику соблюдения пациентом предписанной частоты измерений и передачи данных; его рассчитывали как отношение количества эпизодов передачи данных к общему числу дней телемониторинга. 

Общие характеристики пациентов с муковисцидозом, принимавших участие в исследовании, приведены в таблице 1. Непрерывные переменные, такие как возраст и значение ОФВ1 на момент начала исследования, продолжительность амбулаторного наблюдения и относительные средние значения ОФВ1 сравнивали по t-критерию Стьюдента и по методу Хи-квадрат после подтверждения нормальности их распределения. 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ 

Вошедшие в исследование данные относятся к периоду с 15.02.2010 по 30.06.2014, соответствующие основные характеристики приведены в табл.2. 

Таблица 2. Сводные результаты использования телемониторинга у пациентов с муковисцидозом на амбулаторном этапе (2010-2014 гг.) 

Период'Количество 2010 2011 2012 2013 2014 ВСЕГО
Пациентов* 30 29.июл 26.май 24.июн 24.июн 27.авг
Дней 226 257 243 235 188 1149
Эпизодов передач данных 466 669 831 868 777 1149
Спирометрий 554 985 1060 957 730 4286
Пульсоксиметрий 162 211 292 168 44 877
Опросников - 255 709 755 637.4 2356.4
Телефонных звонков 420 592 745 672 493 2922
Ответов на телефонные звонки (абс. и в процентном соотношении к звонкам) - - 618(82,95%) 564 (83.93%) 430 (87.22%) 1612(84.7%)
             
Критерий приверженности 23.19 23.00 32.34 37.41 42.00 31.59

Всего зафиксировано 3611 эпизодов передачи данных, в которых содержалось результаты 4286 спирометрий и 877 пульсоксиметрий. С апреля 2011 мы также получали заполненные опросники для уточнения симптоматики, всего их получено 2356,4. Было сделано 2922 телефонных звонков, немедленные ответы на которые от пациентов или их родственников были получены в 85,0% случаев. Отмечена позитивная тенденция нарастания значений индикатора приверженности (от 21,96 в 2010 г. до 42,00 в 2014 г.). Нами было сделано 110 вызовов 24 пациентам для обследования в госпитальных условиях. 

Выполнен расчет среднего значения ОФВ1 и линейной регрессии в основной и контрольной группах больных (табл. 3). Проанализированы изменения среднего значения ОФВ1 за год в каждой группе, за базовый «нулевой» уровень при этом мы приняли среднее значение показателя в 2011 г. (табл. 4). 

Таблица 3. Средние значения ОФВ1 за год и линейная регрессия в обеих группах пациентов с кистозным фиброзом 

Таблица 4. Изменение средних значений ОФВ1 за год по сравнению с исходным в 2011 г. в обеих группах пациентов с кистозным фиброзом 

В таблице 5 приведено сравнение относительных средних значений ОВФ1, отметим, что выявленные различия между группами статистически достоверны (p=0,0021). 

Установлено, что у пациентов основной группы (использовавших телемониторинг) отмечается менее интенсивная отрицательная динамика параметров дыхательных функций по сравнению с контролем (группа пациентов, наблюдавшихся на амбулаторном этапе без средств телемедицины). Примечательно, что с течением времени количество эпизодов отправки и получения данных нарастало, несмотря на то, что число пациентов, принявших участие в программе телемониторинга, было, в сущности, постоянным.Согласно нашему опыту, одним из факторов, которые угрожают успешному амбулаторному лечению пациентов с хроническими заболеваниями, является слабая их приверженность к терапии и контролю своего состояния. В случае же длительного использования телемониторинга нами отмечено нарастание приверженности пациентов. 

Таблица 5. Сравнение относительных средних значений ОФВ1 в обеих группах пациентов с кистозным фиброзом (различия достоверны p=0,002129) 

Основная группа (телемедицина) Контрольная группа
Идентификатор ОФВ1 (начало исследования) Идентификатор ОФВ1 (начало исследования)
А.С. 14.дек Z.C. -7.71
B.F. -5.74 D.T. 05.сен
D.V. -12.22 C.V. -20.26
C.R. янв.53 L.S. -29.2
C.F. 37.67 M.D. -4.0
D.N. мар.89 D.A. -17.08
М.Е. -4.14 А.С. -28.34
M.G. 0.84 Р.С. -38.44
P.P. -10.93 R.R. -17,17
R.M. июн.66 B.C. май.19
S.G. -9.98 АА сен.53
U.C. май.77 G.M. -16.42
V.S. 22.авг Р.С. -2.67
N.V. 12.янв R.E. -42.02
AS. -0.98 V.R. -1.33
T.F. фев.75 Р.А. -13.53
Среднее 4.01113.04 Среднее -14.3114.85

Индивидуальный телемониторинг, который ввели в качестве инновационного инструмента амбулаторного этапа лечения, был в целом позитивно воспринят пациентами. Это подтверждается увеличением количества ответов на телефонные звонки из госпитального центра телемониторинга (как будто пациенты ожидают, что им позвонят). У пациентов с кистозным фиброзом, использовавших телемониторинг, выявлено значительно меньшее снижение функций легких по сравнению с лицами, проходивших «стандартное» амбулаторное лечение. 

ВЫВОДЫ 

Исходя из опыта, накопленного нами на протяжении 10 лет, телемедицина (точнее – индивидуальный телемониторинг) является весьма полезным методом для амбулаторного сопровождения пациентов с хроническими заболеваниями. Основные позитивные результаты при этом следующие: 

  • более высокое качество жизни;
  • менее интенсивное снижение легочной функции, которое в долгосрочной перспективе сокращает потребность в инвазивном лечении;
  • радикальное изменение подходов к госпитализации, решение о необходимости которой больше не зависит от субъективных действий врача или требований пациента, а принимается строго на основе объективных данных. 

Индивидуальный телемониторинг является клинически эффективным инструментом у пациентов с кистозным фиброзом, однако подчеркнем, что его внедрение требует тщательного обоснования и разработки общей модели, валидизации процессов работы, а также наличия опытного и квалифицированного персонала. 

ЛИТЕРАТУРА

1. Flume PA, O'Sullivan BP, Robinson KA et al. Cystic Fibrosis Pulmonary Guidelines: chronic medication for maintenance of lung health. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Nov 15;176(10):957-69.

2. Davis PB, Byard PJ, Konstan MW. Identifying treatments that halt progression of pulmonary disease in cystic fibrosis. Pediatr Res. 1997 Feb;41(2):161-5.

3. Que C, Cullinan P, Geddes D. Improving rate of decline of FEV1 in young adults with cystic Fibrosis. Thorax. 2006 Feb;61(2):155-7.

4. Bella S, Murgia F, Tozzi AE et al. Five years of telemedicine in Cystic Fibrosis disease. Clin Ter. 2009;160(6):457-60.

5. Clinical Practice Guidelines for Cystic Fibrosis Committee. Clinical practice guidelines for cystic fibrosis. Bethesda, MD: Cystic Fibrosis Foundation, 1997.

6. Murgia F, Cilli M, Renzetti E et al. Remote Telematic Control in Cystic Fibrosis. Clin Ter. 2011;162(4):e121-4.

7. Ramsey BW, Farrell PM, Pencharz P. Nutritional assessment and management in cystic fibrosis: a consensus report. The Consensus Committee. Am J Clin Nutr. 1992 Jan;55(1):108-16 

Прикрепленный файлРазмер
Скачать статью610.57 кб