Телемедицинский сервис национальной сети специалистов в области рака шейки матки: обоснование и мониторинг

A.B.Silva, F.B.Russomano, M.A. Novaes

Среди злокачественных новообразований рак шейки матки занимает в мире второе, а в Бразилии третье место по частоте встречаемости у женщин. Недостатки профилактических и скрининговых мероприятий приводят к тому, что заболевание часто впервые выявляют на поздних стадиях. Столь запоздалая диагностика обуславливает 50% летальность на первом году, значительные финансовые потери и рост числа потерянных лет жизни. Первичная профилактика рака шейки матки включает скрининг женщин, не имеющих характерных симптомов, для выявления предраковых состояний или рака на начальных стадиях; в таких ситуациях вовремя начатое лечения значительно улучшает прогноз. Вторичная профилактика включает скрининговые обследования женщин без симптомов, но с уже выявленным предраком или раком на начальных стадиях (цервикальная интраэпителиальная неоплазия II-III степени, аденокарцинома in situ), когда прогноз все еще достаточно оптимистичен [1]. В Бразилии, как и во многих других странах, имеющих национальные программы по контролю рака шейки матки, скрининг предраковых состояний выполняется цитологически в учреждениях первичного уровня медицинской помощи. Женщины, попавшие в ходе скрининга в группу риска, направляются в специализированные центры для тщательной диагностики и назначения курса лечения; после чего пациентки возвращаются в медицинские организации первичного уровня для регулярного наблюдения. Существуют рекомендации, разработанные для сотрудников первичного звена, по маршрутизации обследованных женщин [2].

Однако, организаторы здравоохранения полагают, что врачи первичного звена испытывают трудности в интерпретации рекомендаций, что приводит к большому числу некорректно выданных направлений. В результате пациентки без всякой необходимости вынуждены преодолевать сотни километров для того, чтобы попасть в специализированные центры. С другой стороны, существует проблема позднего выявления и задержек в выдаче направлений, что ведет к ухудшению прогноза и трудностям в ведении пациенток по месту первичного обращения после консультации в специализированном центре. В совокупности, все указанные риски приводят к существенным финансовым затратам как пациентов, так и системы здравоохранения, при этом такие затраты потенциально можно было бы избежать [3]. Улучшение планирования и управления службами здравоохранения потенциально позволяет повысить эффективность программы по контролю рака шейки матки; в частности это может быть достигнуто путем более рационального использования ресурсов и обмена навыками между профессионалами разных уровней. Одним из инструментов достижения указанных целей является телемедицина — фактически, способ ускорения передачи информации между врачами первичных медицинских организаций и специалистами онкологических центров. В данном исследовании телемедицина рассматривается как экосистема информационно-компьютерных технологий, обеспечивающих передачу информации в сети учреждений здравоохранения [4]. Следовательно, использование телемедицинских инструментов может оказать существенный вклад в оптимизацию финансовых затрат и снижение количества случаев выдачи некорректных направлений.

Отметим, что бразильское законодательство в области телемедицины фокусируется на решении клинических проблем и вопросов общественного здоровья, существенную помощь в этом оказывают опросы, проводимые активистами семейного здоровья, в центрах телемедицинских служб [14]. Многочисленные наблюдения свидетельствуют о том, что каждый медицинский работник постоянно совершенствует свою профессиональную подготовку [15-17]. Еще одной задачей законодательства является недопущение ятрогений, для чего в семейной медицине применяются специальные подходы, основанные на принципах доказательной медицины [18].

В Бразилии телемедицина используется национальной системой здравоохранения с 1990-х гг. В 2015 г. в сети телемедицинских центров «RedeNutes» Федерального университета Пер-намбуко (который традиционно является центром Национальной бразильской телемедицинской программы) был инсталлировано и запущено программное обеспечение «HealthNet 2.0» для проведения дистанционных консультаций [5]. По решению Национальный институт здоровья женщин, детей и подростков им.Ф.Фигейро эта сеть и программное обеспечение были выбраны средством распространения национальных рекомендаций по скринингу рака шейки матки и соответствующей поддержки практикующих врачей.

Нами была разработана стратегия внедрения телемедицины в работу врачей первичного звена при проведении скрининга рака шейки матки, техническим решением для реализации которой стала веб-платформа «HealthNet 2.0».

Для обоснования внедрения телемедицины был проведен систематический обзор публикаций о создании и функционировании телемедицинской службы в рамках общественного здравоохранения. Такой подход позволяет объективизировать эволюцию актуальности идеи нового проекта, а также она является полезными для обсуждения результатов с разных точек зрения и в определенном контексте [6]. Для поиска источников использовались базы данных Cochrane и Scopus. В результате реализации разработанной нами стратегии поиска выявлено 236 релевантные статьи, которые мы разделили на 13 тематических категорий. В процессе поиска по базам BVS Cochrane было идентифицировано 150 записей, включая один систематический обзор Cochrane, опубликованный на испанском языке. Публикация результатов именно систематического обзора выполнена отдельно [7].

Систематический обзор подтвердил наши предположения о необходимости тщательно продуманных контролируемых исследований, сочетания количественных и качественных подходов, выяснения мнения медработников по поводу использования того или иного программного обеспечения [8, 9].

Важным этапом внедрения телемедицинской службы является анализ и оценка ее эффективности для профилактики рака шейки матки в определенных условиях функционирования. Такая оценка должна проводиться в формате описательно-оценочного исследования, возможно — в виде описания конкретного случая («метод кейсов») [10, 11].

Общий порядок проведения телемедицинских консультаций, связанных с профилактикой рака шейки матки посредством веб-платформы «HealthNet 2.0» представлена на рис.1.

Рис. 1. Схема передачи информации при телеконсультировании с помощью платформы HealthNet

Отметим особо, что первоначально медицинский работник, обращающийся за телеконультацией, должен заполнить форму, в которой, помимо своего вопроса, он должен оставить свое согласие на участие в исследовании.

Результат телеконсультации представляет собой ответ, дающий необходимую информацию для принятия решения по поводу исходной проблемы. По данным систематических обзоров и в соответствии с принципами доказательной медицины, телемедицинские консультации, помимо клинической пользы, вносят вклад в обучение всех медицинских работников, так как они расширяют их возможности и самостоятельность в решении определенных практических вопросов. Ответы, которые обрабатывает и группирует оператор связи, обобщенные в виде рекомендаций, направляются в базу данных по оказанию первичной медицинской помощи виртуальной медицинской библиотеки [13]. Одной из основных задач рекомендаций — это обучение врачей способам получения информации по их специальностям для формирования клинических и организационных решений на основании научных доказательств и принципов семейной и социальной медицины.

Помимо обработки заявок на телеконсультации от медицинских работников разработанная телемедицинская система позволяет осуществлять сбор демографических и количественных данных, таких как:

  • профессиональный профиль медицинских работников, обращающихся за телеконсультациями;
  • удельный вес релевантных ответов;
  • данные об изменениях в тактике ведения и клинических подходах.

Кроме того, учитывается время от подачи запроса до получения ответа, а также количество сеансов телеконсультирования, которые завершились конкретными решениями [12].

Качественная сторона оценки эффективности сфокусирована на анализе источников мотивации, личного опыта и трудностей использования телемедицинской службы, а также того, насколько удобно эксплуатировать систему в рутинном порядке.

Первым шагом в создании телемедицинской службы стала организация онлайн-сообщества «Уточнение диагноза и лечение рака шейки матки» на платформе «HealthNet 2.0» (рис.2), которое с первых дней существования сразу охватило 27,0% медицинских работников, вовлеченных в процессы скрининга и лечения рака шейки матки.

Рис. 2. Начальный экран онлайн-сообщества на веб-платформе «HealthNet 2.0»

В «пилотный» период проекта организаторы здравоохранения, врачи, менеджеры и операторы связи приобрели определенный опыт в проведении телеконсультаций и создали виртуальное сообщество на платформе «HealthNet 2.0».

ВЫВОДЫ

Потенциально телемедицинская служба, использующая платформу «HealthNet 2.0», играет важную роль в спасении жизней, обеспечивая обмен информацией между врачами первичного звена, осуществляющими профилактические мероприятия, и врачами-специалистами.

Специалисты в области рака шейки матки эффективно объединены на веб-платформе «HealthNet 2.0». Организаторы здравоохранения чрезвычайно заинтересованы в повышении профессионального уровня врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, и готовы оказывать содействие в развитии указанной вебплатформы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Cytryn A, Russomano FB, Camargo MJD, et al. Prevalence of cervical intraepithelial neoplasia grades II/III and cervical cancer in patients with cytological diagnosis of atypical squamous cells when high-grade intraepithelial lesions (ASC-H) cannot be ruled out. Sao Paulo Med J 2009;127:283 287.

2. Brasil, Instituto Nacional de Cancer Jose Alencar Gomes da Silva. Brazilian Cervical Cancer Screening Guidelines. 2nd ed. Brasil: 2016. URL: http://bit.ly/2bMMj47 (accessed 23.01.2017).

3. Goodman A, Nour N. Cervical cancer screening: the complex interplay of medical infrastructure, society, and culture. Oncologist 2014;19(4):315 317. doi:10.1634/ theoncolog ist.2014-0083.

4. Silva AB, Morel CM, Moraes IHS de. Proposal for a telehealth concept in the translational research model. Revista de Saude Publica 2014;48(2):347 356. doi:10.1590/ S0034-8910.2014048004923.

5. Diniz PRB, Ribeiro Sales FJ, de Araujo Novaes M. Providing telehealth services to a public primary care network: the experience of RedeNUTES in Pernambuco, Brazil. Telemed E-Health 2016; 22(8):694 698. doi:10.1089/tmj.2015.0209.

6. Bangert-Drowns RL. Misunderstanding Meta-Analysis. Eval Health Prof 1995;18(3):304-314

7. Silva, AB. Polf'tica publica, educagao, tecnologia e saude articuladas: como a telessaude pode contribuir para fortalecer o SUS? [thesis]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saude Publica Sergio Arouca; 2013. URL: http://www.arca. fiocruz.br/handle/icict/14272 (accessed 08.02.2017).

8. Mauco KL, Scott RE, Mars M. Critical analysis of e-health readiness assessment frameworks: suitability for application in developing countries. J Telemed Telecare 2016:1357633X16686548. doi:10.1177/1357633X16686548.

9. Ekeland AG, Bowes A, Flottorp S. Methodologies for assessing telemedicine: A systematic review of reviews. Int J Med Inform 2012;81(1):1 11. doi:10.1016/j.ijmedinf.2011.10.009.

10. Contandriopoulos A-P, Trottier LH, Champagne F. Improving performance: a key issue for Quebec s health and social services centers. Infoletter 2008;(2)5:2 6.

11. Champagne, F, Brouselle, A, Hartz, Z, Contandriopoulos, AP, Denis, JL. A Analise de Implantagao. Avaliagao: Conceitos e metodos, Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2011, p. 217 38.

12. Haddad AE, Skelton-Macedo MC, Abdala V, et al. Formative second opinion: qualifying health professionals for the unified health system through the Brazilian Teleheath Programme. Telemed eHealth 2015;21 (2):1 -5.

13. Brasil. Ministry of Health. BIREME / PAHO / WHO. (2016). Virtual Health Library on Primary Health Care. URL: http://aps.bvs.br/formative-second-opinion-sof/Phen_US (accessed 23.01.2017).

14. Silva AB, Carneiro ACMG, SHndico SRF. Rules of the Brazilian government on telehealth services: an integrative review. Planejamento e Polfticas Publicas, 2015; 44:168-88.

15. Freire P. Extensao ou comunicagao? 7th ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra; 1983.

16. Gadamer HG, Misgeld D, Nicholson G. Hans-Georg Gadamer on Education, Poetry, and History: Applied Hermeneutics. State University of New York Press; 1992.

17. Matney S, Brewster PJ, Sward KA, Cloyes KG, Staggers N. Philosophical approaches to the nursing informatics data-information-knowledge-wisdom framework. Adv Nurs Sci 2011 ;34(1 ):6-18.

18. Dias VP, Witt RR, Silveira DT. Telenursing in primary health care: report of experience in southern Brazil. Stud Health Technol Inform 2009;146:202 206.

Исследование не имело спонсорской поддержки.

Приоритетная публикация Journal of the International Society for Telemedicine and eHealth Vol 5 (2017).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. 

телемедицина, рак шейки матки, обучение