Шадеркин И.А. – к.м.н., заведующий лабораторией электронного здравоохранения Института цифровой медицины Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова; Москва, Россия; РИНЦ Author ID 695560
В период дискуссий Закона о телемедицине (ТМ) в 2016-2018 гг на разных уровнях в качестве аргументов широкого внедрения ТМ часто приводилась экономическая целесообразность ее применения [1, 2]. Участники утверждали, что:
С 01.01.2018 по настоящее время по ряду заявлений возникло более практическое понимание данных положений [5, 6]. 2020 год прошел под знаком COVID-19, при котором ТМ-технологии получили активное распространение. Казалось, что в условиях изоляции населения ТМ займет важное место в клинических практиках, учитывая тот факт, что все клиники, в том числе частные, не относились к перечню учреждений, сотрудники которых должны работать удаленно или соблюдать изоляцию, и, соответственно продолжали трудиться в обычном режиме. На фоне этого, с марта по август 2020 года практически все государственные лечебные учреждения были перепрофилированы на оказание медицинской помощи пациентам с коронавирусной инфекцией, а частные клиники столкнулись с отсутствием пациентов при обычном режиме работы врачей. Частная система здравоохранения, как наиболее гибкая и быстро реагирующая на изменения и новые технологии, вынуждена была использовать ТМ-технологии в своей рутинной практике, чтобы нивелировать отсутствие пациентов на очном приеме. Поэтому частные клиники стали предлагать дистанционные ТМ-консультации своим пациентам в разных форматах – от переписки в WhatsApp, Viber, Telegram, телефонных звонков до использования специализированных ТМ-платформ. И первый опыт использования ТМ в частной практике показал свою экономическую неэффективность.
В государственных ЛПУ в этот благоприятный период для ТМ также не произошел ожидаемый многими стремительный скачок внедрения дистанционных технологий, особенно в направлении «пациент-врач».
Чтобы разобраться почему так произошло стоит отметить, что финансирование здравоохранения в России не однородное и этот факт сказывается, в том числе, на становление ТМ в нашей стране.
В системе здравоохранения присутствуют разные бенефициары, в зависимости от чего с точки зрения финансирования здравоохранения РФ можно выделить 5 экономических моделей:
Перечисленные модели финансирования здравоохранения предусматривают разные подходы к тратам денег. Первые две модели входят в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Бюджет государственной медицины формируется за счет налогов, федеральных и региональных дотаций. Коммерческий сектор финансируется за счет платежей предприятий и физических лиц клиникам и врачам. При этом оплачивается либо комплекс услуг в рамках программы добровольного медицинского страхования (ДМС), либо разовые услуги.
По данным инициативного всероссийского опроса «ВЦИОМ-Спутник», проведенного 16 мая 2019 года среди 1,6 тыс. россиян в возрасте от 18 лет методом телефонного интервью, 46% российских граждан обращаются за медицинской помощью в государственные лечебные учреждения, 15% – в коммерческие медицинские центры и клиники, 33% занимаются самолечением, 4% приходится на долю бездействия со стороны пациента и 1% – на долю обращений к целителям. Для данной выборки максимальный размер ошибки с вероятностью 95% не превышает 2,5% [12].
I. ОМС и бюджетная система финансирования
Бюджетная система, ОМС – направлены на то, чтобы из собранных денег налогоплательщиков определенную часть, небольшую по сравнению с зарубежным опытом, прецизионно тратить на нужды ЛПУ. Как известно, на здравоохранение тратится 3,3-4,1% ВВП, с 2018 по 2020 год наблюдается рост со 104,6 трлн руб до 106,5 трлн руб, но за счет инфляции фактического роста ВВП не произошло, а, следовательно, здравоохранение не получило больше финансов – динамика реального ВВП по отношению к предыдущему году составила в 2018 г 2,5% и – 4,1% в 2020 году [13, 14]. Ожидается, что в 2021 г реальный ВВП составит 0,8% по данным Федеральной службы статистики [15].
При этом ситуация осложнилась пандемией COVID-19, которая пришлась на период становления Закона о ТМ. Вероятно, в связи с этим, ожидаемого роста числа и объемов тарифов ОМС на ТМ не произошло.
В этой системе финансирования ТМ получила развитие внутри созданных Национальных медицинских исследовательских центров (НМИЦ) по профилям, где предусмотрено отдельное финансирование, привязанное к ставкам сотрудников, и введена отчетность по количеству консультаций «врач-врач». Но такой формат обеспечил только искусственно созданные консультации «врач-врач», но не создало условия для выполнения заявленных во время принятия Закона деклараций о возможностях ТМ. В направлении «пациент-врач» в системе ОМС и бюджетного финансирования какого-либо значимого фактического развития ТМ не случилось.
Внедрение ТМ усложнилось кадровым дефицитом в области, а также большим количеством сотрудников предпенсионного, пенсионного и постпенсионного возраста.
Отдельной попыткой стало создание ТМцентров в Москве и ряде регионов с целью помощи пациентам с коронавирусной инфекцией, которая в ряде случаев выполняла, скорее, надзорно-эпидемиологическую функцию, чем лечебную.
Экономическим бенефициаром системы ОМС и бюджетной системы является государство, которое заинтересовано выполнять свои социальные обязательства, прописанные в Конституции, с минимальными затратами средств. Представляется, что государство в лице органов исполнительной власти – МЗ РФ, региональных МЗ и Департаментов здравоохранения – видит в системе ТМ инструмент для экономии этих средств, что и отражается в принятии решений по ТМ.
II. Частная медицина
Противоположный взгляд на медицину, в том числе и на ТМ-технологии – у представителей частной системы здравоохранения. Коммерческие структуры ожидают увеличения доходов (оборота, прибыли) от внедрения любых новых технологий, поэтому они смотрят на ТМ через эту призму. В связи с этим, первые попытки внедрения ТМ в частной системе здравоохранения столкнулись с экономическими противоречиями, поэтому классическая телемедицина (только удаленное консультирование врачом пациента) не очень укоренилась. В этой связи стоит отметить несколько важных моментов, которые формируют место ТМ в частой системе здравоохранения.
III. ДМС
Отдельно можно выделить использование ТМ-технологий в системе ДМС.
Задача страховой системы:
В связи с этим представители ДМС заинтересованы во внедрении ТМ-технологий, так как этого ожидают застрахованные пациенты.
Наиболее ярко эта заинтересованность проявляется в компаниях, которые одновременно являются владельцами клиник, оказывающих медицинскую помощь застрахованным людям. За счет гибкости в формировании сетки приема врачей, они делают возможным ведение врачебного приема как в очной форме, так и ТМ-консультаций.
В данной модели использование ТМ с точки зрения увеличения клинической эффективности имеет экономическую целесообразность. Если удастся с помощью ТМ-технологии быстро и менее затратно прервать патологический процесс, не дав ему развиться до, например, стационарной помощи, это приводит к снижению затрат на медицинскую помощь, замену дорогостоящей стационарной помощи не менее дорогие стационар-замещающие технологии, где ТМ является инструментом контроля проводимой терапии.
Известны случаи, когда страховые компании заказывали/покупали ТМ-услуги у сторонних клиник. Врачи, оказывающие ТМ-услуги, из-за опасения ошибиться в диагнозе и методах лечения пациента, не видя его, назначали избыточное количество дополнительных дорогостоящих методов диагностики, что приводило к удорожанию оказания медицинской помощи. Вероятно, врачи на очном приеме не использовали бы такой подход.
IV. Теневой сектор рынка медицинских услуг
Об этом секторе финансирования мало упоминается в научных публикациях, но о нем много знают непосредственные участники процесса оплаты как со стороны потребителей медицинских услуг (пациентов и их родственников), так и в большей степени тех, кто оказывает эти услуги. Однако именно в этой модели финансирования ТМ кажется наиболее ярко представлена.
Как правило, в подавляющем большинстве случаев такая модель присутствует в ЛПУ с государственной формой собственности. ЛПУ с частной формой собственности небольшие, с прозрачной системой финансирования, с оплатой труда врача выше, чем в государственных ЛПУ, выраженной системой контроля и прямой мотивацией собственника направлять поток денег пациентов в кассу. Поэтому в коммерческих ЛПУ теневой сектор наименее развит.
Пациентам, которые выбрали такую модель финансирования, врачи дают возможность прямого контакта, минуя сложную систему записи на прием и получения очной консультации. И тут самый удобный для всех канал коммуникации – дистанционный канал. Личный мобильный телефон, службы мгновенных сообщений, общедоступные сервисы видео связи, электронная почта – это те инструменты, с помощью которых врач может лоялизировать и удержать «своего» пациента. По сути, это и является реально и давно существующей на практике телемедициной, где есть место и постановке диагноза, и назначению лечения.
Видится несколько важных аспектов широкого распространения ТМ в этой модели.
Быстрота и удобство для всех участников процесса (в первую очередь, пациента и врача), яркая финансовая компенсация врачу, нивелируют понимание того, что этот формат взаимодействия «пациент-врач» может не отвечать требованиям закона. Также немалую роль в этом играет осознание врачом, что он движим «благородными» целями помощи пациенту всеми доступными для этого способами. Отсутствие формальной «пострадавшей стороны», при соблюдении этики/деонтологии и фактической помощи пациенту с применением телемедицинских технологий, снижает риски обращения внимания на эту форму оплаты.
Закон, регламентирующий применение ТМ, входит в противоречие с устоявшейся рутинной клинической практикой, где уже давно есть место консультированию пациентов по телефону при обращении в службу скорой помощи, без очного осмотра и подписания различного рода документов, включая информированное согласие; где есть обязательства врача оказывать медицинскую помощь в любой ситуации, даже если врач не находится на рабочем месте (в транспорте, на улице); где есть родственник и знакомые, которых «надо проконсультировать по телефону» и обязательно поставить диагноз и назначить лечение; где есть допущения и двойные стандарты – широкое информирование в СМИ об открытии ковидных ТМ на базе спортивных площадок и московских школ, диспансеризация и вакцинация в парках и торговых центрах.
Можно ожидать, что большой объем обязательств, включая часто и неправомерно употребляемую «клятву Гиппократа», большой и суровый груз ответственности за судьбу пациента, правовая, включая уголовную, ответственность, низкая компенсация этого бремени – все это сформировало нечувствительность врачей к таким ограничениям, как правовое регулирование применения телемедицинский технологий.
В связи с этим не кажется, что закон о ТМ реально оказал влияния на этот сектор. ТМ всегда была и продолжает свое существование в теневой модели финансирования. Такую ситуацию можно осуждать, но не замечать будет неверно.
Таблица 1. Стоимость телемедицинских консультаций и очного приема врачей в различных клиниках городов РФ.
Информация взята из открытых источников: опубликованные прайсы на услуги на интернет-сайтах клиник на 18.08.2021
Table 1. The cost of telemedicine consultations and full-time reception of doctors in various clinics in cities of the Russian Federation.
Information taken from open sources: published prices for services on the clinics' websites as of 08.18.2021
Название клиники, город | Специальность врача | Стоимость телемедицинской консультации | Стоимость очного приема врача специалиста |
---|---|---|---|
Центравиамед, Москва | Любая | 2200/3200 (кмн) | 2500 (2800) (невролог) — 3300 (3500) (уролог) |
Семейный доктор, Москва | Любая | 1000/3000 (кмн) | 2500+ |
ФНКЦ ФМБА России, Москва | Любая | 1550/1950 (кмн)/2250 (дмн) | 1800-5200(дмн) |
Лечебно-диагностический центр Кутузовский, Москва | Терапевт | 1500 | 2200 |
Медцентр ОН Клиник на Новом Арбате, Москва | Терапевт | 2000 | 2250 |
Чудо-доктор на Школьной, 46, Москва | Терапевт | 1800 | 2100 |
МедиАрт, Москва | Терапевт | 1500 | 1400/1600 (кмн); 1600/1800 (кмн) |
GMS Clinic, Москва | Любая | 5990 | 4865+ |
Клиники СМТ,Москва | Акушер-гинеколог | 2000/2500 (кмн) | 2000-5000 (проф) |
Клиники СМТ,Москва | Гастроэнтеролог, невролог | 1700/2000 (кмн) | 1700-3500 (глав. спец) |
Клиники СМТ,Москва | Отоларинголог, пульмонолог, эндокринолог | 2000 | 3000/1800-3000 (глав. спец.), 1700-3000 (глав. спец.) |
Скандинавия, СпБ | Любая | 3140+ | 3140+ |
Эксперт клиника, Спб | Любая | 2480-5100 (кмн) | 2480-5100 (кмн) |
Uninova, СпБ | Терапевт | 700 | 1500; 1700 |
Uninova, СпБ | Гинеколог, уролог, нефролог, кардиолог, гематолог | 1200 | 1700; 2000 |
Uninova, СпБ | Онколог | 1900-4900 (дмн) | 1600-4900 (дмн); 1900-4900 (дмн) |
Мэдис, СпБ | Любая | 1600+ | 2000+ |
ЦМРТ, Спб | Любая | 600 | 1400 |
EMS, СпБ | Любая, кроме см. ниже | 1200 | 2300; 2500 |
EMS, СпБ | Психотерапевт | 4000 | 4000-5000 |
EMS, СпБ | Эндокринолог (кмн), диетолог | 2400 | 2500; 2700 |
Айболит, Казань | Любая | 400+ | 850-1000 (кмн), терапевт / 1000-1600 (дмн), гастроэнтеролог |
Клиника Нуриевых, Казань | Эндокринолог | 1200 | 1700+ |
Клиника Нуриевых, Казань | Уролог | 1450-2150 | 1450+ |
Европа, Новосибирск | Любая | 800+ | 1600 (терапевт) / 1800 (другие) |
ЦНМТ, Новосибирск | Терапевт | 850 | 1800 |
ЦНМТ, Новосибирск | Гинеколог, аллерголог-иммунолог | 1900 | 1900-2400 |
Пасман+, Новосибирск | Педиатр, отоларинголог, пластический хирург, акушер-гинеколог | 1500 | 2100; 2300 |
Пасман+, Новосибирск | Эндокринолог | 1600 | 2150; 2400 |
Пасман+, Новосибирск | Уролог, невролог | 1800 | 2400; 2600 |
SClass Clinic, Воронеж | Колопроктолог, хирург | 500 | 2000 |
WMT Clinic, Краснодар | Любая | 700+ | 1200 (нефролог) - 5000 (онколог) (указан только первичный) |
CityClinic, Краснодар | Любая | 1200 (дерматолог - 1200+) | 1200 (дерматолог 600-2100 (дмн)); 1200-3100 |
В надежных руках, Краснодар | Любая | 700/1500 (дмн) | 900 (психиатр) - 3000 (дмн, травматолог), (1200-4000 соответственно) |
Юнона, РнД | Гинеколог, психиатр, эндокринолог | 500-1600 от длительности доступа к чату с врачом. 4500 - онлайн-сопровождение беременности (доступ на 720 часов) | 1300/1600 (вед. спец) |
Клиническая больница РЖД, РнД | Любая | 700 | 900-1100; 1200 |
Мобильная медицина, РнД | Любая | 500 | 1000; 1500 |
Авеню, РнД | Любая | 1400-1800 (кмн) | 1400-1800 (кмн) |
МСЧ Нефтяник, Тюмень | Любая | 150 (специалист, 5 минут) - 1200 (гинеколог, 20 минут), большой прейскурант, сильно зависит от профиля и длительности звонка | 500 (психиатр для выписки рецепта) -2630 (прием беременных) 850-2100 |
Фрау Клиник, Петрозаводск | Гинеколог, дерматолог, флеболог | 1000 | 500-1200; 800-1200 |
Лайт, Киров | Терапевт, дет. специалист | 500 | 820-920 |
Лайт, Киров | Невролог, гинеколог, гастроэнтеролог, хирург, нефролог, онколог и т. д. | 700 | 920-1580 |
Лайт, Киров | Психотерапевт | 2000-3290 | 2000-3450 |
Victory, Якутск | Любая | 700-800 (800-900) | 900-990; 1100-1200 |
МЕГИ, Уфа | Любая | 300 (коррекция лечения)-1000 (интерпретация результатов) | 600-6000 (огромный разброс, шесть категорий врачей) |
Здоровье Просто, Екатеринбург | Любая | 950 (690) | 950-2200; 1200-2500 |
СМТ Клиник, Екатеринбург | Любая | 700+ | 500 - 1700; 700-1900 |
Диалайн, Волгоград | Любая | 650 при очном обращении не более месяца назад | 750 (терапевт)/1200 (гастроэнтеролог)/ 2920 (психотерапевт) 960/1200/4650 |
Medical On Group, Красноярск | Уролог | 800-1500 | 1000 + ; 1500+ |
Медеор, Челябинск | Любая | 825-1650 (дмн) | 1200-1750 (дмн) |
*жирным курсивом – цены за первичный прием
ТМ – это относительно новая медицинская технология, направленная, в первую очередь, на решение клинических задач, увеличение доступности медицинской помощи, быстрое и прецизионнное реагирование врачей на запросы пациентов, совместно с длительным удаленным мониторингом позволяет решить вопросы, которые ранее были недоступны для решения в удаленном формате. Это хороший клинический инструмент, который в будущем найдет свое место в арсенале врачей.
Но как любая новая технология (эндоскопия, лапароскопия, роботическая хирургия и др.) является затратной технологией, требующей финансирования. Ожидать, что ТМ удешевит затраты на здравоохранение – совершенно неоправданно. Как и любая новая технология она дает новые возможности, но при этом требует увеличения финансовой нагрузки на здравоохранение. Хорошим примером можно считать роботическую хирургию – она, несомненно, повысила качество оказываемой хирургической помощи, удобство использования врачами, обеспечила быструю реабилитацию пациентов, но при этом потребовала увеличения стоимости этой медицинской помощи в несколько раз в сравнении с открытой хирургией. Внедрение ТМ-технологий можно сравнить со строительством нового корпуса ЛПУ – это решает вопросы доступности и качества медицинской помощи, но при этом влечет за собой финансовые затраты, как базисные, на этапе строительства, так и в дальнейшем на содержание.
Прикрепленный файл | Размер |
---|---|
Скачать файл | 458.05 кб |