Домашний телемониторинг пациентов с кистозным фиброзом: результаты 10 лет работы

9232

Течение муковисцидоза (кистозного фиброза) сопровождается периодическими эпизодами респираторных заболеваний, вызывающих прогрессирующее поражение легких, нарастающую дыхательную недостаточность, которая, в конце концов, приводит к смерти [1]. Результаты длительных спирометрических исследований показывают, что у пациентов с кистозным фиброзом наблюдается снижение показателей объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), а также форсированной жизненной ёмкости легких (ФЖЕЛ) на 2% в год [2]. При легочной инфекции раннее начало лечение антибиотиками помогает предотвратить более серьезные осложнения и, в результате, замедляет процессы разрушения легких в долгосрочной перспективе. Также, более раннее вмешательство позволяет использовать менее агрессивную тактику антибиотикотерапии (успешно применяются даже пероральные препараты), что дает определенные преимущества [3]. 

В 2001 году в Детской больнице «Bambino Gesù» (Рим, Италия) развернута служба индивидуальной (домашней) телемедицины «Telehomecare » для сопровождения и поддержки пациентов, находящихся на амбулаторном лечении. Первые же результаты применения телемедицины оказались весьма обнадеживающими. Мы обнаружили статистически значимое сокращение числа повторных госпитализаций и тенденцию к стабилизации дыхательных функций [4]. 

Мы продолжаем исследование клинической значимости индивидуального телемониторинга, что является несомненно актуальным, так как ранее не было сообщений об эффективности этой разновидности телемедицины относительно пациентов с кистозным фиброзом. 

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ 

Выявить клинические тенденции в состоянии пациентов с кистозным фиброзом, находящихся на амбулаторном лечении и использовавших средства телемониторинга в течение 5 лет. 

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ 

Дизайн исследования – технико-экономическое обоснование целесообразности использования индивидуального телемониторинга на этапе амбулаторного лечения пациентов с кистозным фиброзом. 

Для изучения отобраны материалы пациентов с муковисцидозом, непрерывно наблюдавшихся посредством телемедицинских технологий в период с 2010 по 2014 гг. Всех включенных разделили на две группы. В основную внесли тех пациентов, которые использовали телемониторинг как дополнение к стандартным процедурам. В контрольной группе телемедицина не применялась. Гендерно-возрастные характеристики, исходные значения дыхательных функций, удельный вес и характер осложнений, результаты бактериологических исследований в обеих группах носили идентичный характер. Схемы лечения также были полностью одинаковы [5]; лиц, получавших кислородотерапию, не было. Основной измеряемой величиной в исследовании являлось изменение значений объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) на протяжении времени. 

Клинический диагноз кистозный фиброз был установлен у всех пациентов и подтвержден исследованиями хлоридов пота и генетическим анализом (ген CFTR Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator). 

Мы использовали телемедицинские приборы «Spirotel»TM, позволяющие фиксировать и транслировать спирометрические показатели, а также накапливаемые за ночь данные пульсоксиметрии. 

Алгоритм работы был следующим. В домашних условиях пациенты проводили все необходимые измерения с регулярностью, установленной лечащими врачами согласно индивидуальным особенностям каждого наблюдаемого (в среднем – 2 раза в неделю). Также, каждый пациент мог отправить данные в центр телемониторинга внепланово, исходя из собственного самочувствия. За ночь у пациентов измеряли насыщение крови кислородом и частоту сердечно-сосудистых сокращений. Утром, после проведения физиотерапевтических манипуляций и отхаркивания, проводили спирометрию. Далее пациенты заполняли короткие опросники по поводу основных симптомов, связанных с дыхательной системой. После этого все данные передавались посредством электронной почты на отдельный защищенный сервер. Сотрудники больницы, предварительно прошедшие подготовку по вопросам телемедицины, осуществляли перенос данных в медицинскую информационную систему посредством специального программного обеспечения [6]. 

В качестве критерия для проведения вмешательства считали острые снижения ОФВ1 (>10% по сравнению с предыдущими значениями, зарегистрированными при стабильном состоянии) [7]. Что касается пульсоксиметрии, проводимой в ночное время, то изменения считали значимыми если значение максимального насыщения гемоглобина становилось меньше 90%, происходило снижение среднего значения Sa02, а параметр T90 увеличивался на 5%. 

Всех пациентов информировали по телефону о текущих результатах телемониторинга, а при необходимости – уточняли состояние и анамнез. 

Таблица 1. Основные характеристики пациентов, включенных в исследование 

Анамнестические данные и графики колебаний физиологических показателей выносили на регулярные клинические разборы для общей оценки и определения тактики лечения. 

Пациентов, у которых была отмечена значительная отрицательная динамика физиологических показателей, приглашали для проведения углубленного обследования в клинических условиях и возможной госпитализации. Иногда, если признаки инфекционного процесса (выявленные по анамнезу и результатам телемониторинга), подтверждались бактериальным посевом мокроты, то назначалась антибиотикотерапия в домашних условиях. В любом случае, формировалось дальнейшее расписание передачи данных от пациента в клинику. 

С февраля 2010 г. мы стали вести электронный реестр в табличном процессоре, куда тщательно заносили параметры, регулярно получаемые от пациентов. В результате ежемесячно автоматически получали отчет с динамикой показателей и рассчитанным индикатором приверженности. Указанный индикатор представляет собой объективную характеристику соблюдения пациентом предписанной частоты измерений и передачи данных; его рассчитывали как отношение количества эпизодов передачи данных к общему числу дней телемониторинга. 

Общие характеристики пациентов с муковисцидозом, принимавших участие в исследовании, приведены в таблице 1. Непрерывные переменные, такие как возраст и значение ОФВ1 на момент начала исследования, продолжительность амбулаторного наблюдения и относительные средние значения ОФВ1 сравнивали по t-критерию Стьюдента и по методу Хи-квадрат после подтверждения нормальности их распределения. 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ 

Вошедшие в исследование данные относятся к периоду с 15.02.2010 по 30.06.2014, соответствующие основные характеристики приведены в табл.2. 

Таблица 2. Сводные результаты использования телемониторинга у пациентов с муковисцидозом на амбулаторном этапе (2010-2014 гг.) 

Всего зафиксировано 3611 эпизодов передачи данных, в которых содержалось результаты 4286 спирометрий и 877 пульсоксиметрий. С апреля 2011 мы также получали заполненные опросники для уточнения симптоматики, всего их получено 2356,4. Было сделано 2922 телефонных звонков, немедленные ответы на которые от пациентов или их родственников были получены в 85,0% случаев. Отмечена позитивная тенденция нарастания значений индикатора приверженности (от 21,96 в 2010 г. до 42,00 в 2014 г.). Нами было сделано 110 вызовов 24 пациентам для обследования в госпитальных условиях. 

Выполнен расчет среднего значения ОФВ1 и линейной регрессии в основной и контрольной группах больных (табл. 3). Проанализированы изменения среднего значения ОФВ1 за год в каждой группе, за базовый «нулевой» уровень при этом мы приняли среднее значение показателя в 2011 г. (табл. 4). 

Таблица 3. Средние значения ОФВ1 за год и линейная регрессия в обеих группах пациентов с кистозным фиброзом 

Таблица 4. Изменение средних значений ОФВ1 за год по сравнению с исходным в 2011 г. в обеих группах пациентов с кистозным фиброзом 

В таблице 5 приведено сравнение относительных средних значений ОВФ1, отметим, что выявленные различия между группами статистически достоверны (p=0,0021). 

Установлено, что у пациентов основной группы (использовавших телемониторинг) отмечается менее интенсивная отрицательная динамика параметров дыхательных функций по сравнению с контролем (группа пациентов, наблюдавшихся на амбулаторном этапе без средств телемедицины). Примечательно, что с течением времени количество эпизодов отправки и получения данных нарастало, несмотря на то, что число пациентов, принявших участие в программе телемониторинга, было, в сущности, постоянным.Согласно нашему опыту, одним из факторов, которые угрожают успешному амбулаторному лечению пациентов с хроническими заболеваниями, является слабая их приверженность к терапии и контролю своего состояния. В случае же длительного использования телемониторинга нами отмечено нарастание приверженности пациентов. 

Таблица 5. Сравнение относительных средних значений ОФВ1 в обеих группах пациентов с кистозным фиброзом (различия достоверны p=0,002129) 

Индивидуальный телемониторинг, который ввели в качестве инновационного инструмента амбулаторного этапа лечения, был в целом позитивно воспринят пациентами. Это подтверждается увеличением количества ответов на телефонные звонки из госпитального центра телемониторинга (как будто пациенты ожидают, что им позвонят). У пациентов с кистозным фиброзом, использовавших телемониторинг, выявлено значительно меньшее снижение функций легких по сравнению с лицами, проходивших «стандартное» амбулаторное лечение. 

ВЫВОДЫ 

Исходя из опыта, накопленного нами на протяжении 10 лет, телемедицина (точнее – индивидуальный телемониторинг) является весьма полезным методом для амбулаторного сопровождения пациентов с хроническими заболеваниями. Основные позитивные результаты при этом следующие: 

• более высокое качество жизни;
• менее интенсивное снижение легочной функции, которое в долгосрочной перспективе сокращает потребность в инвазивном лечении;
• радикальное изменение подходов к госпитализации, решение о необходимости которой больше не зависит от субъективных действий врача или требований пациента, а принимается строго на основе объективных данных. 

Индивидуальный телемониторинг является клинически эффективным инструментом у пациентов с кистозным фиброзом, однако подчеркнем, что его внедрение требует тщательного обоснования и разработки общей модели, валидизации процессов работы, а также наличия опытного и квалифицированного персонала. 

ЛИТЕРАТУРА

1. Flume PA, O'Sullivan BP, Robinson KA et al. Cystic Fibrosis Pulmonary Guidelines: chronic medication for maintenance of lung health. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Nov 15;176(10):957-69.

2. Davis PB, Byard PJ, Konstan MW. Identifying treatments that halt progression of pulmonary disease in cystic fibrosis. Pediatr Res. 1997 Feb;41(2):161-5.

3. Que C, Cullinan P, Geddes D. Improving rate of decline of FEV1 in young adults with cystic Fibrosis. Thorax. 2006 Feb;61(2):155-7.

4. Bella S, Murgia F, Tozzi AE et al. Five years of telemedicine in Cystic Fibrosis disease. Clin Ter. 2009;160(6):457-60.

5. Clinical Practice Guidelines for Cystic Fibrosis Committee. Clinical practice guidelines for cystic fibrosis. Bethesda, MD: Cystic Fibrosis Foundation, 1997.

6. Murgia F, Cilli M, Renzetti E et al. Remote Telematic Control in Cystic Fibrosis. Clin Ter. 2011;162(4):e121-4.

7. Ramsey BW, Farrell PM, Pencharz P. Nutritional assessment and management in cystic fibrosis: a consensus report. The Consensus Committee. Am J Clin Nutr. 1992 Jan;55(1):108-16