Выпуск №2, 2021 - стр. 31-43

Дистанционная когнитивно-поведенческая терапия при лечении шума в ушах и болезни Меньера DOI: 10.29188/2712-9217-2021-7-2-31-43

Для цитирования: Мелехин А.И. Применение дистанционной когнитивно-поведенческой терапии при лечении шума в ушах и болезни меньера. Российский журнал телемедицины и электронного здравоохранения 2021;7(2):31-43;
https://doi.org/10.29188/2712-9217-2021-7-2-31-43

А.И. Мелёхин – кандидат психологических наук, доцент, клинический психолог высшей квалификационной категории, психоаналитик, сомнолог, когнитивно-поведенческий терапевт НОЧУ ВО «Гуманитарный институт имени П.А. Столыпина»; Москва, Россия; РИНЦ AuthorID 6982-1468

590

ВВЕДЕНИЕ

За последние несколько лет в зарубежной отоларингологической практике происходит активное развитие аудио-вестибулярной когнитивно-поведенческой реабилитации (audiologistdelivered cognitive-behavioral therapy, specialized CBT treatment for tinnitus) для пациентов с шумом в ушах (тиннитус), гиперакузией, мизофонией в связи с их неоднозначным, сензитивным ответом на фармакологическое лечение (антидепрессанты, антиконвульсанты), наличием серьезных побочных эффектов, зависимости от бензодиазепинов и отсутствия эффективности от биомедицинских методов лечения (экстракт гинкгобилоба) [1]. Показано, что большинство врачей общей практики и ЛОР-специалистов (>60%) по сей день недовольны текущими тактиками лечения [2]. По сей день для многих специалистов тиннитус (хронический шум в ушах) как и такое длительное прогрессирующее заболевание поражающее внутреннее ухо как болезнь Меньера (Menire’s disease) представляют собой сложный вызов [2]. Данная болезнь характеризуется рецидивирующими приступами головокружения, шаткостью, головной болью по типу «каски неврастеника», различными шумами в ушах (чаще, писк) с болезненным восприятием звуков (голоса, бытовые звуки). Головокружение и шум в ушах – самые дезориентирующие симптомы, которые негативно влияют на многие аспекты повседневной жизни пациента: качество сна (трудности засыпания, ночные частые пробуждения), фон настроение, концентрацию внимания. Все это приводит к развитию у пациента спектра избегающего, перестраховочного и сканирующеприслушивающего («есть или нет звука») поведения. Например, пациенты предупреждают свое окружение чтобы громко не разговаривали, избегают шумные места (торговые центры, кинотеатры, кафе), постоянно пользуются берушами или слуховыми аппаратами с режимом маскировки.

Говоря про тиннитус, то данное расстройство (или точнее скажем симптом в структуре какого-то состояния), представляет собой одну из самых распространенных и тревожных отологических проблем и определяется как фантомное восприятие звука без соответствующего акустического или механического коррелята в улитке. Встречается примерно у 10–15% населения, может быть изолированным расстройством и протекать в структуре Болезни Меньера [3]. Этиология данных расстройств по сей день не изучена, однако ряд исследований показывает влияние психических факторов. К сожалению, меньшинству пациентов помогает только медицинские стратегии, например, медикаментозный, хирургический подход, диета, ЛФК, массаж и др. Это связано с неоднородной природой тиннитуса, о чем свидетельствует целый спектр особенностей восприятия и реакций на эти звуки у пациентов. Для некоторых пациентов шум в ушах не является единственным, изолированным симптомом, поскольку он сочетается с различными состояниями, включая генерализованное тревожное расстройство, состояние эмоционального выгорания, переживание утраты (например, потеря отца, или перенесенный аборт), нарушения сна чувствительность к звукам (особенно к голосам) и снижение когнитивных функций [2, 4]. Эти изменчивость усложняет тактику построения лечения, особенно в современных сложившихся условиях. Обнаружено, что в общей популяции этих пациентов пандемия COVID-19 способствовала усилению состояния гипервозбуждения, повысила уровень тревоги, привела к ухудшению шума в ушах: головокружения, нарушений сна, риска суициидальности. Также следует учитывать, что одним из нейротропных проявлений перенесенного SARS-CoV-2 являются такие коронавирус-ассоциированные отоневрологические симптомы (coronavirus-related otoneurological symptoms) как тиннитус и головокружение, причина возникновения которых по сей день не известна [5].

Сложности анатомической локализации тиннитуса, патофизиологии, а также хронологический разрыв между инициацией и триггерами указывают на то, что тиннитус проявляется уникальными у каждого пациента расстройством. Помимо этого, существует проблема лечения резистентного тиннитуса (resistant tinnitus) у пациента [2].

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) показала умеренный эффект для уменьшения раздражения и стресса, вызванного шумом у данных пациентов [3]. Однако многие люди, страдающие тиннитусом, не имеют доступа к КПТ, потому что ее распространение в России часто ограничивается отсутствием мест для лечения, специалистов, владеющих протоколами лечения [4]. Интересно отметить, что КПТ редко предлагается пациентам с шумом в ушах в США (менее 1%), отчасти из-за отсутствия квалифицированных специалистов, которые владеют протоколами лечения. Кроме того, многие пациенты не решаются обращаться за психологической помощью, потому что они связывают шум в ушах с соматическими, а не психологическими причинами и поэтому считают психотерапию неуместной [6].

Дистанционные протоколы когнитивно-поведенческой терапии (guided CBT-based internet intervention, ICBT) на данный момент рассматриваются как «альтернатива» очной форме по нескольким причинам [3, 7]:

  • Гибкость, эффективность по времени и затратам;
  • Доступность обращения к ведущим специалистам в данной области для прохождения обследования, консультации и психотерапии;
  • Из-за своего довольно технического-регламентного формата дистанционные протоколы могут восприниматься как менее «психологические». Легче воспринимают пациенты, которые рассматривают свое заболевание через линзу что оно «соматическое»;
  • Пациенты с тиннитусом часто обладают рядом коммуникативных барьеров, искаженной внутренней картиной болезни и здоровья, предпочитают анонимность, они хотят избежать предполагаемой стигматизации, которой часто опасаются при очном посещении специалиста.

В связи с этим целью данной статьи является познакомить специалистов в области психического здоровья, неврологии и отоларингологии с протоколами, и эффективностью дистанционной когнитивно-поведенческой терапии тиннитуса, гиперакузии и болезни Меньера.

ПСИХИЧЕСКИЕ ФЕНОТИПЫ ПАЦИЕНТОВ С ТИННИТУСОМ

Гетерогенное проявление шума в ушах указывает на то, что существуют определенные подгруппы пациентов (рис. 1), которые требуют индивидуальной тактики лечения.

Рис. 1. Разделение пациентов с тиннитусом в зависимости от психологических особенностей.
Примечание. PHQ – Patient Health Questionnaire, ISI – Insomnia Severity Index, TCQ – Tinnitus Cognitions Questionnaire, GAD-7 – General Anxiety Disorder-7;THI – Tinnitus Functional Index; THQ – Tinnitus Handicap Questionnaire; TAS-20 – Toronto Alexithymia Scale
Fig. 1. Patients with tinnitus depending on psychological characteristics.
Note. PHQ – Patient Health Questionnaire, ISI – Insomnia Severity Index, TCQ – Tinnitus Cognitions Questionnaire, GAD-7 – General Anxiety Disorder-7;
THI – Tinnitus Functional Index; THQ – Tinnitus Handicap Questionnaire; TAS-20 – Toronto Alexithymia Scale

Показано, что полученные при обследовании пациента определенные показатели по индексу функционального статуса при тиннитусе (TFI) указывают на необходимость психотерапевтического вмешательства (например, баллы выше 25) в комплексном лечении шума в ушах. Пациенты, у которых тиннитус протекает в структуре депрессии, работы горя при применении определенных протоколов психотерапии показывают улучшения в симптомах, но они не так мотивированы на улучшение состояния, и вовлеченность в лечение как группа пациентов с высоким тиннитус-дистрессом (TFI>25). Ранее сообщалось о подобных результатах, поскольку вовлеченность в психотерапию у пациентов с депрессией (32%) ниже, чем у людей с тревогой (78%) [2]. Это может указывать на то, что группе пациентов с депрессией потребуется больше директивной, регламентной психотерапевтической поддержки. Таким образом каждой группе пациентов (рис.1) требуется свой индивидуальный протокол психотерапевтической помощи, определенный формат проведения психотерапии изза наличия ряда барьеров, особенностей психического здоровья [8]. На данный момент считается, что при тиннитусе терапевтические стратегии, должны быть в основном сосредоточены состояние системы противовозбуждения (лимбическая система, вегетативная система, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось). Применение неврологической тактики с помощью глубокой стимуляции мозга, транскраниальной магнитной стимуляции не увенчались успехом [2].

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СТРАТЕГИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТИННИТУСА

На данный момент тактика психотерапевтическая лечения данных расстройств проводиться специально обученным клиническим психологом с помощью ряд стратегий, представленных нами на рис. 2.

Рис. 2. Психотерапевтические стратегии при лечении тиннитуса
Fig. 2. Psychotherapeutic strategies for the treatment of tinnitus

В ряде исследований в отличии от психодинамического, когнитивно-поведенческий подход показал свою эффективность по снижению тяжести шума в ушах. Кроме того, было показано, что когнитивно-поведенческая терапия уменьшает эффекты целого ряда дополнительный состояний у данных пациентов, таких как гиперакузия, бессонница, тревога, депрессия и сторонние болевые проявления (например, МФБС, лицевую боль) [2, 6]. Результаты очного лечения оставались стабильными от 2 до 12 месяцев. Это практический психотерапевтический подход, ориентированный на решение конкретных беспокоящих симптомов у пациента, направленный на изменение бесполезных паттернов мышления и поведения, чтобы способствовать изменению порога чувствительности к звуку в ушах и умению управлять различными формами головокружения [3]. При болезни Меньера основное внимание уделяется поведенческому управлению функций вестибулярной системы поддержания равновесия и взора, минимизация избегающего поведения, и в том числе агорафобии [9]. Благодаря своей доказанной эффективности КПТ рекомендуется в многочисленных клинических рекомендациях по тиннитусу и болезни Меньера по всему миру [3]. Также учитывая разделение нами пациентов с тиннитусом в зависимости от психологических особенностей (рис. 1), под каждое течение можно составить персонализированный протокол КПТ с учетом потребностей пациента. Когда мы выше говорили про положительные стороны дистанционных форматов КПТ, то следует также отменить, что в исследованиях применения психотерапии для минимизации симптомов тиннитуса и головокружения, было показано, что отсев варьировался от 20 до 51%. Когда пациентов спрашивали о причине отсева, они часто указывают в качестве основной причины практические проблемы, такие как нехватка времени, финансовая составляющая, неграмотный специалист, территориальный барьеры, пандемия со страхом заразиться [10]. Это действительно так как «очные» протоколы КПТ (faceto-face CBT) представляется как всеобъемлющее, многомерное 8-недельное вмешательство, ресурсы и затраты на проведение вмешательства могут быть непомерно высокими. Терапия КПТ состоит из различных 15–25 компонентов, в связи с этим начали разрабатываться дистанционные протоколы КПТ (Web/Internet – based cognitive behavioral therapy) включающие модули применения виртуальной реальности от отработки поведенческих навыков (Virtual Reality-Enhanced Behavioral Therapies), а также специальных мобильных приложений [6].

Имеющиеся ряд исследований показали идентичную эффективность дистанционных протоколов наряду с очными по снижению тиннитус дистресса, симптомов тревоги, депрессии у пациентов, повышения психического благополучия. Ремиссия от 3 до 18 месяцев. Было показано, что дистанционные протоколы в 2–3 раза эффективнее для специалиста в плане охвата лечения пациентов. Дополнительно проводятся исследования по эффективности дистанционных протоколов КПТ по снижению гипермобилизации при тиннитусе (relaxation-based Internet-based cognitive behavioral therapy, R-ICBT) (рис. 3) [11-15].

Рис. 3. Протоколы дистанционной когнитивно-поведенческой терапии, применяющиеся в аудио-вестибулярной реабилитации
Fig. 3. Protocols of remote cognitive-behavioral therapy used in audio-vestibular rehabilitation

ФОРМЫ И РЕЖИМЫ ПРОВЕДЕНИЯ ДИСТАНЦИОННОЙ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В АУДИОВЕСТИБУЛЯРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

  • Поэтапные, «управляемые» специалистом протоколы КПТ (stepped-care approach, therapist-guided ICBT) имеют фиксированное время лечения, которое составляет от 10 до 12 недель, и это, вероятно, создает эффект «крайнего срока», мотивирующий как пациента, так и специалиста двигаться вперед. Терапия проводиться с помощью skype, zoom, whatsapp с видео с определенным регламентом. Протокол состоит из прохождения совместно с пациентом отдельных 22 модулей, каждый из которых сосредоточен на конкретной проблемной области и методах ее решения. Например, повышение устойчивости к шуму, пребывание в тишине, снижение декатастрофизации [3]. Модули сопровождаются пояснительными видеороликами, еженедельными домашними заданиями, протоколами и диагностическими шкалами.
  • «Автоматизированные», самоуправляемые, низкоинтенсивные протоколы КПТ (CBT self-help approaches, Low-intensity ICBT) включает полный пакет психотерапии, но без интерактивного планирования домашних заданий, регистрации и отчетности. Пациентам предлагается прочитать наиболее подходящие модули и попробовать описанные в них методы. Это может быть с помощью сайта, брошюры-самопомощи. Дополнительно используется приложения для телефона ReSound Tinnitus Relief, когда пациента просят применять 1) габбитуацию, т.е. слушать искусственно созданный звук, максимально похожий на тот, который он слышит. В среднем 60 мин в день; 2) частичную маскировку благоприятным звуком. Также пациентам сообщают, что они должны прочитать и опробовать полученный материал по психотерапии в течение трех месяцев, а затем они заполнят дополнительные диагностические шкалы, получат обратную связь от специалиста. У пациентов каждые 1–2 недели есть возможность связаться со специалистом через электронную почту, чтобы задать вопросы по лечению. Однако специалист не ведет активного, сопровождающего наблюдения за пациентами и не контактирует с ними. Динамику лечения он может отслеживать по полученным шкалам. Распространенным зарубежным протоколом является интернет или онлайн форма КПТ (www.icbt4tinnitus.com) по снижению тиннитус дистресса, состоящий из семи онлайн-модулей (табл. 1) [1].

Данный протокол также предлагается врачам-аудиологам в качестве дополнительного психотерапевтического лечения или в качестве самостоятельного лечения, если никакое другое вмешательство не требуется. Эффективность данного протокола по сей день находиться на стадии исследования [1].

Говоря про режимы проведения КПТ, то она может быть 1) в структуре комплексного лечения с применением фармакотерапии, которая в последствии будет снижаться; 2) только применения КПТ без какой-то фармакологической опоры [6].

ТАКТИКА ДИСТАНЦИОННОГО КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТИННИТУСОМ

Одна из проблем при работе с людьми, страдающими тиннитусом, – это обычно наблюдаемая диссоциация между «объективной» медицинской реальностью и психологической, воспринимаемой реальностью пациента. Во многих случаях тиннитус, носит характер соматоформной этиологии, кроме случаев шумовой травмы или общего старения слуховой системы в анамнезе. Однако без надлежащих инструментов для объективной оценки такого явления отоларингологам может быть сложно быстро идентифицировать этих пациентов, которых следует обследовать, чтобы избежать нежелательных исходов, таких как самоповреждающее поведение и самоубийство. Например, мы рекомендуем в обследование пациентов с аудио-вестибулярными изменения включать оценку удовлетворенности качеством жизни (например, EuroQol EQ-5D-5L) помогающая выявить наиболее «уязвимых» пациентов, тех кого нужно будет обследовать и оказать приоритетную психотерапевтическую помощь [8].

Таблица 1. Общие модули интернет, автоматизированной формы когнитивно-поведенческой терапии тиннитус-дистресса Х. Аша и соавт.
Table 1. General modules of the internet, an automated form of cognitive behavioral therapy for tinnitus distress

Общие модули / Common modules Описание / Description
Психологический скрининг Пациенту отправляются диагностические шкалы, направленные на оценку симптомов тревоги, депрессии, тиннитус-дистресса, изменений в качестве жизни и сна. Результаты высылают на адрес электронной почты пациента. В отчет включаются рекомендации (по необходимости) для дальнейшего медицинского обследования, дополнительного психологического обследования.
Психообразование пациента о тиннитусе.
Введение в КПТ при тиннитусе
В этом модуле пациенты узнают о КПТ и ее значении для лечения тиннитуса. Выгоды и издержки.
Поведенческие эксперименты при тиннитусе для снижения, избегающего/перестраховочного поведения Этот модуль дает возможность исследовать и оспаривать негативные мысли у пациента, связанные с тиннитусом, путем тестирования различных форм поведения. Это призвано помочь пациенту выяснить, оправданы ли его негативные мысли и прогнозы относительно шума в ушах. Большинство пациентов заявляют, что по крайней мере некоторые из их прогнозов не сбываются и их мысли — это когнитивный мусор. Это первый шаг, который поможет им изменить свои негативные мысли. Минимизация поведения «лечения в аптеке» или «поиска альтернативного лечения» (doctor-shopping).
«Бросьте вызов своим негативным мыслям» В этом модуле пациенты узнают об общих формах когнитивных искажений, с помощью специалиста развивают навыки выявления ошибок суждения в их собственном восприятии тиннитуса.
Реструктуризация мыслей, чувств и дезадаптивного поведения Объединение различных когнитивных и поведенческих техник, которым они научились, для выявления
негативных автоматических мыслей и борьбы с ними, а также для противодействия им контрутверждениями (глубинным убеждениям о собственной уязвимости).
Позитивная психология в управлении тиннитусом Идея этого модуля состоит в том, чтобы использовать силу позитивной психологии для генерирования оптимизма, который важен для улучшения психического здоровья, за счет психологической гибкости.
Итоговый скрининг Модуль заключительной оценки помогает 1) установить прогресс, достигнутый каждым
пациентом в управлении тиннитусом, и 2) повысить их уверенность и мотивацию в использовании
навыков КПТ для управления тиннитусом.
  • Аудиологическое обследование пациента. Применяется дистанционная аудиометрия (Selftest Internet-based audiometry) для чистого тона от 500 до 8000 Гц или для более сложных стимулов, таких как проверка распознавания речи при шуме. Также видео отоскопия (рис. 4). Онлайн-аудиометрический скрининг может проводиться самостоятельно, экономя время и затраты для системы здравоохранения, но полный аудиометрический анализ все равно потребует врача-аудиолога;
  • Нарушение сна оценивается с помощью индекса тяжести бессонницы (The Insomnia Severity Index, ISI), который представляет собой краткую анкету из пяти пунктов (от 0 до 4 баллов), оценивающую продолжительность сна, качество сна и негативные дневные симптомы. Дополнительно для к данному индексу пациенту задается вопрос про изменение чувствительности к звуку перед сном и лежа в кровати, который оценивается от 1 – не выше, чем у других людей до 5 баллов – чрезмерно;
  • Тиннитус дистресс оценивается (на выбор) с помощью Tinnitus Reaction Questionnaire (TRQ), Mini-Tinnitus-Questionnaire (Mini-TQ) или Tinnitus Handicap Inventory (THI). Изменения в оценках по шкале THI связаны с симптомами депрессии (шкалы BDI и HADS-D), рисками суицидальных идей и/или самоповреждающего поведения, нарушениями сна (ISI);
  • Функциональное состояния при тиннитусе оценивается с помощью Tinnitus Functional Index (TFI). Данная шкала касается таких аспектов влияние тиннитуса, как концентрация, проблемы со сном, ограничение социальных контактов из-за шума в ушах и др. (рис. 5).

Рис. 4. Специфика и ключевые элементы телемедицинского скрининга в аудио-вестибулярной когнитивно-поведенческой реабилитации
Fig. 4. Specifics and key elements of telemedicine screening in audio-vestibular cognitive-behavioral rehabilitation

В ходе КПТ мы делаем акцент на изменениях в показателе чувство контроля (рис. 5) над тиннитусом, так как он является важным прогностическим фактором психического благополучия. Для пациентов с тиннитусом особенно полезно иметь инструмент, с помощью которого они могут легко избавиться от хронического и неприятного дискомфорта. Контроль шума в ушах с помощью внешних и внутренних стратегий влияет на самоутверждение и улучшает психологическое функционирование пациента;

  • Когнитивный дефицит при тиннитусе выражается в изменениях компонентов исполнительных функций (например, контроле внимания). Для оценки склонности к совершению когнитивных промахов и ошибок при выполнении повседневных задач, таких как сбои в восприятии, памяти и двигательных функциях мы рекомендуем применять шкалу Cognitive Failures Questionnaire (СFQ);
  • Наличие и степень выраженности тревоги оценивается с помощью General Anxiety Disorder-7 (GAD-7), депрессии (Patient Health Questionnaire, PHQ-9), соматизации (Patient Health Questionnaire-15, PHQ-15);
  • Наличие и степень выраженности гиперакузии – Hyperacusis Questionnaire (HQ);
  • Наличие дисфункциональных когнитивно-поведенческих схем Young Schema Questionnaire (YSQ-S3). Например, у пациентов с болезнью Меньера наблюдаются высокие показатели по «самопожертвованию», «негативизму/пессимизму», «жестким стандартам», «поиску одобрения», «привилегированности», «уязвимости», «подавления эмоций». При тиннитусе у пациентов преобладают «жесткие стандарты», «поиск одобрения», «привилегированность», «пунитивность».

Рис. 5. Изменение показателей индекса функционального статуса при тиннитусе (THI) у пациента 38 лет с генерализованным тревожным расстройством после перенесенного коронавируса в ходе дистанционной когнитивно-поведенчеcкой терапии
Fig. 5. Changes in the indicators of the functional status index in tinnitus (THI) in a 38-year-old patient with generalized anxiety disorder after suffering from coronavirus during remote cognitive behavioral therapy

Таблица 2. Описание и специфика сессий протокола дистанционной КПТ для пациентов с болезнью Меньера К. Хагнебо и соавт.
Table 2. Description and specifics of remote CBT protocol sessions for patients with Meniere's disease

Сессия / Session Описание, специфика, домашние задания / Description, specifics, homework
1

• Обучение релаксационным техникам снятия гипервозбуждения (Progressive Muscle Relaxation Long version).
• Психообразование с акцентом на внутреннюю картину болезни и здоровья пациента с целью улучшить понимание болезни Меньера.
Связь тревоги и страха с физическими симптомами болезни Меньера.
• Установление психотерапевтического кадра (скайп или zoom-консультации) и установление терапевтического альянса.
Домашнее задание: применение релаксационных техник дважды в день (утро и перед сном), а также во время возникновения беспокоящих симптомов. Вести дневник тиннитус-проявлений и приступов головокружения в какие моменты они возникают.

2 • Разбор дневника приступов тиннитуса и головокружения.
• Обучение техникам снижения сканирования ощущения в собственном теле и маркировки их как угрожающих.
• Когнитивная перестройка негативных мыслей, связанных со способностью пациента справляться с болезнью Меньера.
Домашнее задание: применение техник релаксация (без предварительного напряжения мышц) два раза в день.
3 (две недели спустя)

• Разбор дневника приступов тиннитуса и головокружения. Трудностей при выполнения релаксационных упражнений.
• Обнаружение «рискованных» ситуаций и поведения, связанных с возникновением головокружения, избегание тишины. Применение функционального анализа дисфункционального поведения пациента.
• Закрепление навыков условного расслабления и быстрого расслабления физического гипервозбуждения.
• Применение техники «быстрого» мышечного расслабления при головокружении (Brief version of PMR/2-min version), а также при
первых приступах предчувствия симптомов и при ощущениях тревоги, «ухода в себя».
• Поведенческий план по снижению чувствительности к тревожным ситуациям.
• Функциональная тренировка по стабилизации равновесия: обучение пациента пристально смотреть на стабильный объект.
Домашнее задание состояло из продолжения
обучение релаксации и постановка поведенческих задач по снижению избегающего, перестраховочного поведения. Первое что мы
рекомендуем делать пациентам это короткие прогулки сначала с опорой потом без, далее расширять.

4 (две недели спустя)

• Экспозиционная терапия, направленная на снижение избегающего поведения. Например, посещение торгового центра, прогу-
лок, поход по лестнице, пребывание в тихом помещении.
• Составление поведенческого плана продвигаться к следующим избегающим пациентом ситуации. Например, пациент боится
пойти к офтальмологу, т.к. последний приступ головокружения был у врача на приеме.
• Проведение поведенческого эксперимента.

5 (две недели спустя) • Разбор проведенного поведенческого эксперимента. Закрепление техники снятия маркировок со сканирования ощущения в теле.
• Разбор трудностей при выполнении релаксационных техник и техники фиксации при головокружении.
• Повышение осведомленности и телесных сенсациях, и способах их восприятия, селективного контроля.
6 (неделю спустя)

• Поведенческий план снижения тревоги и головокружения
• Создание копинг-карточки самопомощи

7 (неделю спустя)

• Поведенческий план снижения тревоги и головокружения
• Создание копинг-карточки самопомощи

8 (три недели спустя)

• Против рецидивного плана.
• Система напоминания выполнять техники при головокружении, тревоги, появлении шума в ушах.

9 (две недели спустя) -
бустерная сессия
• Разбор трудностей при выполнении техник. Наличие беспокоящих проявлений. Социальное функционирование.
10 (через 2-4 месяца) • Оценка динамики состояния, наличия трудностей при выполнении когнитивных и поведенческих техник.

ПРОТОКОЛ КПТ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С БОЛЕЗНЬЮ МЕНЬЕРА К. ХАГНЕБО И СОАВТ.

Данный психотерапевтический протокол К. Ханбело и соавтр. направлен на 1) снижение избегающего поведения пациента [9]. Минимизацию страха выходить из дома. Например, пациенты с болезнью Меньера не выходят из дома без сопровождения кого-то из близких. Избегают определенных телесных движений, например, подниматься по лестнице, убираться. 2) Снижение неуверенность и боязни приступов головокружения; 3) Минимизации гиперчувствительности (катастрофизации) к звуку.

Общие стратегии, которые применяются в рамках протокола:

  • Техники на снижение соматического (мышечного) гипервозбуждения, деперсонализации.
  • Тренировка стабилизации для облегчения симптомов головокружения с помощью поведенческих экспериментов. С разделением «истинного» головокружения и ощущения головокружения в структуре реакции паники.
  • Систематическая десенсибилизация, провоцирующая тревожные для пациента ситуации (например, пребывание в тишине), чтобы уменьшить избегающее и перестраховочное поведение, в том числе и поисковое поведение.
  • Реструктуризация негативных мыслей пациента и маркировок («а вдруг», «а если опять...», «опять он») и убеждений «это мое наказание...все бесполезно», «буду страдать и нужно постоянно с этим бороться».
  • Постановка поведенческих задач для повышения поведенческой активности, чтобы уменьшить чувство безнадежности, опустошенности, уязвленности.
  • Определение конкретных целей для усиления телесного осознания, чтобы получить чувство контроля, минимизировать страх, неопределенность от течения болезни.

Регламент сессий 50–60 минут, проводиться в формате видеосвязи с специалистом (skype, zoom, whatsapp с видео). 1 cессия каждые 5–9 дней. Каждые 4 дня специалисту на электронную почту пациент отправляет функциональный дневник проявлений тиннитуса и головокружения.

Эффективность. Применение данного протокола в комплексной терапии способствует снижению головокружения как истинного в структуре болезнь Меньера, так и в структуре тревожных проявлений. Снизился шум в ушах и симптомы депрессии. Ремиссия наблюдалась на протяжении года [9].

ПРОТОКОЛ ДИСТАНЦИОННОЙ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ТИННИТУС-ДИСТРЕССА Е. БЕЙКЕС И СОАВТ.

В основе данного протокола лежит первоначально разработанная 22 модульная программа дКПТ, разработанная Дж. Андерссоном и его коллегами [16]. Основное внимание в ней уделяется физическим, эмоциональным и проблемным последствиям ощущения шума в ушах, чтобы помочь привыкнуть к звуку в ушах, снизить порог чувствительности. В программу также включены ключевые аудиологические принципы, такие как использование обогащения звука [11-13]. Протокол частично адаптирован к индивидуальным психологическим особенностям пациентов и состоит из 16 модулей и 5 дополнительных модулей (рис. 6 и в табл. 3).

Рис. 6. Модули дистанционного протокола когнитивно-поведенческой терапии тиннитуса В. Елдри и соавт.
Fig. 6. Modules of the remote protocol of cognitive behavioral therapy of tinnitus

Модули пациенты совместно со специалистом проходят еженедельно в течение 8 недель. Пациентов инструктируют о том, как взаимодействовать с модулями, а затем практиковать предлагаемые методы на ежедневной основе. Таким образом, программа носит всеобъемлющий характер и предлагает ряд ключевых аспектов КПТ для максимального изменения поведения и когнитивных реакций на шум в ушах. Информацию можно прочитать онлайн, загрузить для чтения в автономном режиме или распечатать. Модули содержат смесь информации, видео, викторин, диаграмм, предлагаемых технологий для применения в повседневной жизни, рабочих листов самопомощи для отслеживания прогресса и решений общих проблем.

Таблица 3. Структура и описание модулей дистанционного протокола когнитивно-поведенческой терапии тиннитус-дистресса В. Елдри и соавт.
Table 3. Structure and description of modules of the remote protocol of cognitive behavioral therapy for tinnitus distress

Неделя Модуль Описание Дополнительные пояснения
1 Психообразование: о тактике лечения.
Обзор причин возникновения тиннитуса.
Индивидуальная когнитивно-поведенческая модель
тиннитус-дистресса пациента.
Введение в модули.
Подробная информация.
Диагностические шкалы.
Раздаточный материал.
2 Модуль снижения когнитивного гипервозбуждения:
идентификация негативных мыслей. Техника
обогащение среды расслабляющими звуками.
Обучение глубокой мышечной релаксации.
Модернизированной под тиннитус модели ABC
Использование фоновых расслабляющих звуков.
Релаксация 10–15 мин, 2 раза в день.
Запись негативных тиннитус дистресс мыслей.
Применение внешних звуков.
3 Модуль снижение соматического гипервозбуждения:
Обучение диафрагмальному дыханию.
Когнитивная реструктуризация.
Выявление как тиннитус влияет на качество сна.
Составление поведенческих рекомендаций.
Диафрагмальное дыхание.
Гигиена сна.
Анализ тиннитус-дистресс мыслей.
Диафрагмальное дыхание 5-7 минут при
чрезмерном тиннитусе.
2 раза в день в свободной форме.
Когнитивная реструктуризация.
Анализ мыслей. Запись ситуации, мыслей, чувств.
4 Дополнительный модуль снижения
соматического гипервозбуждения:
Обучение техники фильтра концентрации.
Использование позитивных образов или других стимулов
(запах, цвет) для расширения фокуса внимания.
Техника расслабления всего тела.
Поведенческий план применять
релаксационные техники.
Обсуждение трудностей.
При тиннитус-дистрессе 2-3 минуты полное
расслабление всего тела.
Поведенческая активация (планирование дел, и
активности, физической активности).
5 Модуль: управление фокусом внимания
Техники снижения порогов чувствительно к шуму.
Техники быстрого мышечного расслабления,
осознанного внимания, постепенной
габбитуации (например, пребывание в тишине).
20-60 сек, 5-10 раз в день.
Дважды в день после техник релаксации слушать
раздражающие звуки или пребывать в тишине
заданное специалистом время.
6 Модуль: разрыв порочного когнитивно-поведенческого
круга тиннитус-дистресса.
Переосмысление шума в ушах как неуправляемого
состояния. Прописывание тактики воздействия
на каждое звено круга.
Быстрое расслабление в более сложных
ситуациях.
Измените негативные ассоциации с тиннитусом.
Написание мыслей о тиннитусе.
30–60 с, 10–15 раз/сут.
Написание мыслей о звоне в ушах.
Следуй совету.
7 Модуль экспозиционной терапии избегающего
и перестраховочного поведения
Поведенческий план сделать релаксационные
упражнения частью повседневной жизни
и привычкой.Де-маркирование негативных
эмоций как реакций на шум в ушах.
Быстрая мышечная релаксация 10-20 раз в день.
Активное прослушивание шума в ушах в течение
5-10 мин. Пребывание в тишине от 15 до 30 мин.
8 Модуль против рецидивного плана.
Разбор трудностей, барьеров.
Планирование будущих планов.
Поддержание и профилактика рецидива.
Выделение ключевых трудностей и составление
под них поведенческого плана.
Суммирование техник, освоенных в ходе
психотерапии, составление их использования в
повседневной жизни.

Эффективность. Наблюдались значительные улучшения функционального статуса (TFI), симптомов бессонницы (ISI), тревоги (GAD-7) и депрессии (PHQ-9), когнитивных изменений (CFQ), гиперакузии (HQ) и удовлетворенности качеством жизни (SLS). Ремиссия наблюдалась на протяжении 2 месяцев. Улучшения наблюдались через 4 недели после психотерапии. Уровень отсева составил 3035%. На данный момент проводятся исследования по дальнейшей контролируемой оценке эффективности данного лечения по сравнению с очными протоколами КПТ [14].

ВЫВОДЫ

Телемедицина при шуме в ушах и болезни Меньера может быть реализована на различных этапах: диагностика, первоначальная клинико-психологическая оценка, долгосрочное наблюдение и онлайн-поддержка, протоколы когнитивно-поведенческой терапии с поддержкой виртуальной реальности и мобильных приложений. Каждый из этих этапов (скрининг, диагностика, психотерапевтическое лечение и долгосрочное наблюдение) является независимым и часто требует различных специалистов (аудиологов, отоларингологов, неврологов, клинических психологов).

  • Когнитивно-поведенческая терапия обладает наибольшей эффективностью в снижении шума в ушах, но редко применяется в клинической практике в России. Имеются убедительные данные, подтверждающие эффективность КПТ для облегчения тиннитус-дистресса, головокружения при болезни Меньера, гиперакузии. Может быть эффективной как очной, так и дистанционной форме независимо от того, проводится ли она клиническими психологами или специально обученными врачами-аудиологами.
  • Пациенты с тиннитусом и болезнью Меньера которые проходят дистанционные протоколы когнитивно-поведенческой терапии, оценивают ее эффективность 65-70%, отмечают у себя большую уверенность в контроле симптомов, снижение катастрофизирующего стиля мышления, снижения прислушивания8 к шуму, улучшение качества сна. Эффекты оставались стабильными от 2 до 9 месяцев.
  • В клинической практике могут быть использованы различные форматы проведения дистанционной КПТ: 1) Поэтапные, «управляемые» специалистом протоколы; 2) «Автоматизированные», самоуправляемые, низкоинтенсивные протоколы КПТ, которые могут быть использованы для пациентов с более низким уровнем тиннитус-дистресса или с трудностями или низкой мотивацией к участию в лечении.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Aazh H. Internet-based Cognitive Behavioral Therapy for Tinnitus: Insights from Health Care Professionals. The Hearing Journal 2021;74(2):20-29; https://doi.ogr/10.1097/01.HJ.0000734220.13107.55.
  2. Han B.I., Lee, H.W. Tinnitus Update. Journal of clinical neurology (Seoul, Korea) 2021;17(1):1-10; https://doi.org/10.3988/jcn.2021.17.1.1.
  3. Cognitive Behavioral Therapy for Tinnitus. Ed. Eldre W Beukes, Gerhard Andersson. Plural Publishing Inc. 2020;195 p.
  4. Мелёхин А.И. Тактика лечения звона в ушах (тиннитуса) с точки зрения клинического психолога, Экспериментальная и клиническая оториноларингология 2021;5(2):66-79. [Melehin A.I. Tactics of treatment of tinnitus (tinnitus) from the point of view of a clinical psychologist. Experimental and clinical otorhinolaryngology 2021;5(2):66-79. (In Russian)].
  5. Viola P., Ralli M., Pisani D. et al. Tinnitus and equilibrium disorders in COVID-19 patients: preliminary results. Eur Arch Otorhinolaryngol 2020;2(1):19-38; https://doi.org/10.1007/s00405-020-06440-7.
  6. Aazh H., Landgrebe M., Danesh A. A. Cognitive Behavioral Therapy For Alleviating The Distress Caused By Tinnitus, Hyperacusis And Misophonia: Current Perspectives. Psychology research and behavior management 2019(12):991-1002. https://doi.org/10.2147/PRBM.S179138.
  7. Heinrich S., Rozental A., Carlbring P. Treating tinnitus distress via the Internet: A mixed methods approach of what makes patients seek help and stay motivated during Internet-based cognitive behavior therapy. Internet Interv 2016(4):120-130. https://doi.org/10.1016/j.invent.2016.04.001.
  8. Мелёхин А. И. Тактика лечения звона в ушах (тиннитуса) с точки зрения клинического психолога. Экспериментальная и клиническая оториноларингология 2021;5(2):66-79. [Melehin A. I. Tactics of treatment of tinnitus (tinnitus) from the point of view of a clinical psychologist. Experimental and clinical otorhinolaryngology 2021;5(2):66-79. (In Russian)].
  9. Hаgnebo C., Melin L., Hans Christian Larsen Cognitive-behavioural Treatment of a Patient Suffering from Meniеre's Disease. Scandinavian Journal of Behaviour Therapy 1998;27(1):42-48. https://doi.org/10.1080/02845719808408493.
  10. Kaldo-Sandstrљm V., Larsen H.C., Andersson G. Internetbased cognitive-behavioral self-help treatment of tinnitus: clinical effectiveness and predictors of outcome. Am J Audiol 2004;13(2):185-92. https://doi.org/10.1044/1059-0889(2004/023).
  11. Beukes E.W., Baguley D.M. Guided Internet-based versus face-to-face clinical care in the management of tinnitus: study protocol for a multi-centre randomised controlled trial. Trials 2017;18(1):186. https://doi.org/10.1186/s13063-017-1931-6.
  12. Beukes E.W., Baguley D.M. Audiologist-Guided Internet-Based Cognitive Behavior Therapy for Adults With Tinnitus in the United Kingdom: A Randomized Controlled Trial. Ear Hear 2018;39(3):423-433. https://doi.org/10.1097/AUD.0000000000000505.
  13. Beukes E.W., Manchaiah V. Internet-based cognitive behavioural therapy for adults with tinnitus in the UK: study protocol for a randomised controlled trial. BMJ Open 2015;5(1):19-34. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2015008241.
  14. Beukes E.W. Dismantling internet-based cognitive behavioral therapy for tinnitus. The contribution of applied relaxation: A randomized controlled trial. Internet Interventions 2021;25(1):38-41.
  15. Beukes E.W., Manchaiah V., Allen P.M. Internet-Based Interventions for Adults With Hearing Loss, Tinnitus, and Vestibular Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis. Trends Hear 2019;23(2):17-49. https://doi.org/10.1177/2331216519851749.
  16. Andersson G., Kaldo V. Cognitive-behavioral therapy with applied relaxation. In: Tyler RS, editor. Tinnitus treatment: clinical protocols. New York, NY: Thieme 2006;96-115.
Прикрепленный файлРазмер
Скачать файл3.76 Мб
тиннитус; шум в ушах; болезнь меньера; когнитивно-поведенческая терапия; психотерапия; гиперакузия