5981
ВВЕДЕНИЕ
Начиная с 2000 г., показатель младенческой смертности в Российской Федерации демонстрирует тенденцию к снижению. Вместе с тем, многообразие факторов риска младенческой смертности, их взаимное влияние на состояние здоровья новорожденного свидетельствуют о необходимости регулярного и постоянного мониторинга за репродуктивным здоровьем женского населения, проведения информационно-разъяснительной работы, улучшения социально-экономических условий жизни населения, увеличения доступности и качества гинекологической, акушерской и педиатрической помощи [1,5].
Ранее показано, что наряду с обязательным выстраиванием трехуровневой системы службы родовспоможения, необходимо создавать центры дистанционного консультирования и мониторинга беременных женщин, а также широко внедрять выездные формы оказания лечебно-профилактической помощи женщинам. При этом одним из обязательных условий является внедрение в практическую деятельность клинических рекомендаций и совершенствование системы медицинского патронажа детей первого года жизни [2,3,5].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Сегодня, с учетом сложившейся демографической ситуации на территории Свердловской области, процессов воспроизводства населения, характеризующегося снижением рождаемости, каждый случай материнской и младенческой смерти расценивается нами как чрезвычайная ситуация и нивелирует объем проделанной организационной работы в службе родовспоможения. В данных условиях формируется потребность иметь хорошо функционирующую систему здравоохранения, обеспечивающую доступ к квалифицированной помощи по приему родов и неотложной акушерской помощи, независимо от места жительства беременной женщины.
Анализируя данные многочисленных исследований не вызывает сомнений тот факт, что внедрение в работу службы родовспоможения информационных технологий (ИТ) – это полезный инструмент для повышения качества и эффективности медицинской помощи [6-11]. Как пример, разработанная и внедренная на территории Свердловской области автоматизированная система «Региональный Акушерский Мониторинг» (АС РАМ) [1,4]. Несомненно, использование ИТ требует тщательного подхода к подготовке медицинского персонала, организации структуры непосредственно медицинской помощи и управлением ею.
Сокращает смертность, частоту госпитализаций, улучшает качество исходов и жизни не само внедрение ИТ, а адекватные интерпретации результатов их использования и принятия решений (врачебных, организационных и др.) для достижения целей медицинской помощи – сохранение здоровья беременных и рождения здоровых новорожденных. С целью повышения качества медицинской помощи беременным и новорожденным, совершенствования трехуровневой системы оказания помощи в службе охраны здоровья матери и ребенка Министерством здравоохранения Свердловской области в 2013 году было принято решение разработки и внедрения на территории области автоматизированной системы «Региональный Акушерский мониторинг» (далее – АС «РАМ»).
Актуальность внедрения АС «РАМ» на территории субъекта была обусловлена несколькими причинами:
- Несмотря на сформированную трехуровневую модель оказания помощи в службе родовспоможения и регламентированную приказами Министерства здравоохранения Свердловской области маршрутизацию, в области оставался достаточно высокий показатель материнской смертности (14,4 на 100 тысяч живорожденных), младенческой смертности (6,9 на 1000 живорожденных), ранней неонатальной смертности в учреждениях первого уровня (1,5 на 1000 живорожденных);
- Отсутствовала преемственность между амбулаторным и стационарным звеньями оказания акушерско-гинекологической помощи;
- Имела место несвоевременная госпитализация в стационар при осложненном течении гестационного процесса;
- При оказании медицинской помощи в службе родовспоможения не соблюдались стандарты оказания медицинской помощи.
Основными целями внедрения АС «РАМ» на территории Свердловской области стали:
- Контроль правильности ведения беременной на всех этапах оказания помощи в режиме реального времени;
- Контроль соблюдения порядка маршрутизации беременных, рожениц, родильниц на территории Свердловской области в режиме реального времени;
- Оценка перинатальных исходов в режиме реального времени с целью своевременного принятия управленческих решений, направленных на улучшение оказания помощи женщинам в период беременности, родов и послеродовом периоде, а также новорожденным;
- Документированная дистанционная медицинская помощь учреждений третьего уровня оказания медицинской помощи. АС «РАМ» – облачная МИС, отличительной чертой системы является непрерывное развитие, с учетом требований законодательства и растущих потребностей пользователей.
Наиболее важными функциональными возможностями системы являются доступность медицинской информации о всех беременных, роженицах и родильницах Свердловской области 24 часа в сутки / 365 дней в году. Множество параметров АС «РАМ», позволяет дистанционно иметь представление о работе конкретных медицинских организаций и управлять ситуацией в регионе. Благодаря встроенной системе направлений, АС «РАМ» осуществляет связь между медицинскими организациями в круглосуточном режиме в плановом/ неотложном/экстренном порядке.
В АС «РАМ» встроена электронная медицинская карта пациента:
- на амбулаторном этапе – планирование мониторинг медицинской помощи от согласий на оказание медицинской помощи до расчета посещений участкового врача/акушерки и выбора стандарта оказания медицинской помощи в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 года № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»;
- на стационарном этапе – возможность оформления документированной госпитализации с фиксацией основных событий и результатов клинико-лабораторного обследования.
- унифицированная анкета оценки группы риска автоматически рассчитывает потенциальный общий перинатальный риск пациентки, а также производит оценку глобальных рисков.
В АС «РАМ» реализована системы поддержки принятия решений врача, акушерки за счет:
- Легитимная дистанционная медицинская врачебная помощь. Внедрение данной технологии повысило доступность медицинской помощи пациентам сельской местности, отдаленных от центров территорий, тем самым создавая положительный социальный эффект для самих МО и положительный экономический для пациентов, что немало важно для бедных слоев населения или с ограниченными возможностями. Дистанционная помощь может быть оказана как пассивно – по факту обращения врача из отдаленной территории, так и активно – по результатам автоматизированной оценки состояния здоровья. Дистанционное консультирование проводится в соответствии с региональным приказом Минздрава Свердловской области и приказа Минздрава от 30 ноября 2017 года № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий».
- Электронный «Бенчмаркинг» (от англ. Benchmarking) – эталонное тестирование состояния здоровья согласно существующим протоколам лечения (клиническим рекомендациям). Технология «бенчмаркинга» в здравоохранении позволяет автоматизированно проводить оценку показателей состояния здоровья пациентки и уведомлять о выявленных отклонениях.
- В работе врача помогает и технология «Глобальные риски» – «Ноу-хау» специалистов службы родовспоможения Свердловской области Глобальные риски – это основные причины, составляющие структуру материнской смертности, перинатальной заболеваемости и инвалидизации населения в мировой статистике. Выявление этих пациентов на ранних этапах позволяет провести своевременную профилактику таких осложнений, сохранить жизнь и здоровье пациенту, принести положительный экономический и социальный эффект региону. Выявление глобальных рисков – превентивная медицина, позволяющая предупреждать врача о предстоящей угрозе. Представляет собой выявление групп риска среди всех пациенток региона и представление их лечащему врачу. В зависимости от выявленного риска – врач принимает решения о тех или иных тактических действиях. Например, АС «РАМ» позволяет автоматически выявлять пациенток с риском развития преэклампсии (одна из причин материнской смертности по данным официальной мировой и российской статистики), далее врачу необходимо провести ряд диагностических и профилактических мероприятий для профилактики развития этого осложнения. Технология глобальных рисков позволяет в автоматизированном режиме выявить группы пациенток с риском прямой угрозы материнских и перинатальных потерь и изменить врачебную тактику и провести своевременную профилактику фатальных осложнений: преэклампсия; геморрагические осложнения; преждевременные роды; венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) с градацией риска; антенатальная гибель плода; септические осложнения. Таким образом, использование АС «РАМ» формирует персонифицированный подход и вектор на превентивную медицину в службе родовспоможения: «Профилактика дешевле лечения».
- Система экстренности – автоматизированное выявление случаев с экстренной клинической ситуацией и уведомление руководителя МО и куратора.
- Функционал «На контроле» обеспечивает структурирование и контроль всех случаев осложненной беременности и/или ее исхода. Стоит упомянуть, что система имеет широкий интеграционный сервис, в том числе:
- с программно-аппаратным комплексом пренатальной диагностики «Astraia»,
- с программно-аппаратным комплексом «Неонатальный скрининг»,
- со сторонними региональными МИС, в том числе формирования законченного случая и реестров на оплату ФОМС: «РМИС РТЛабс», «ПроМед».
- с дизайнером отчетов «Pentaho BI» (Федеральные статистические формы 32, 60; классификация M.Robson; рейтинги МО, врачей (в работе); годовые отчеты и другие виды аналитики).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Основные результаты проведенной работы следующие. Внедрение АС «РАМ» на территории Свердловской области обеспечило дифференцированный подход к формированию групп перинатального риска и своевременному переводу беременных высокого перинатального риска на соответствующий уровень оказания медицинской помощи, что в свою очередь способствовало снижению показателя ранней неонатальной и младенческой смертности на территории Свердловской области (рис. 1).
Рис. 1. Динамика ранней неонатальной и младенческой смертности на территории Свердловской области
Отмечается рост преждевременных родов в медицинских организациях (МО) именно третьего уровня: с 14,4% в 2016 году до 22,9% за 2018 год (рис. 2). То есть наиболее тяжелые родоразрешения осуществляются в наиболее подготовленных учреждениях. До внедрения на территории субъекта АС «РАМ» неонатальный компонент перинатальной смерти в учреждениях первого уровня был высокий. Это свидетельствовало о том, что на первом уровне, несмотря на созданную трехуровневую систему оказания перинатальной помощи, родоразрешались беременные не профильные для маломощных родильных домов. Работа службы в АС «РАМ» позволили в два раза снизить показатель ранней неонатальной смертности в учреждениях первого уровня (рис. 2).
Рис. 2. Динамика ранней неонатальной смертности в медицинских организациях первого уровня на территории Свердловской области
Мониторирование организации системы оказания медицинской помощи женщинам с угрожающими жизни заболеваниями или клиническими ситуациями, осложнившими течение беременности через АС «РАМ» способствовала не только снижению в более чем три раза удельного веса беременных с преэклампсией родоразрешенных в учреждениях первого и второго уровня за счет своевременной оценки состояния беременной под средством АС «РАМ», проведения дифференциальной диагностики и при наличии показаний своевременного перевода беременных на третий уровень оказания медицинской помощи, но и снижению удельного веса пациенток с преэклампсией на территории всего региона (рис. 3).
Рис. 3. Удельный вес и распределение пациенток с преэклампсией в медицинских организациях Свердловской области
Особый результат достигнут к 2018 году в отношении показателя материнской смертности в сельской местности – снижение в 3 раза с 6,4% в 2013 г. до 2,1% в 2018 г. Благодаря АС «РАМ» медицинские организации имеют возможность организовать проблемный подход к оказанию помощи. Своевременно оказывают медпомощь беременным с высокой вероятностью осложнений, со сложной клинической ситуацией. Это снизило показатели материнской смертности в целом по региону.
Внедрение АС «РАМ» позволило развить на территории субъекта в службе родовспоможения телемедицинскую консультативную помощь, позволяющую осуществлять консультацию сложных беременных на различных этапах оказания помощи, экстренные консультации беременных, догоспитальное консультирование для уточнения предварительного диагноза, метода лечения и решения вопроса о месте и сроках предстоящего лечения. Проведение дистанционного консультирования (ДК) с использованием АС «РАМ» проводится без передачи видеоизображения, но на технологической основе телемедицинской консультации, в более динамичном режиме, не теряя при этом своей эффективности (рис. 4).
Рис. 4. Динамика абсолютного количества дистанционных консультаций в сфере перинатологии
Рис. 5. Удельный вес и распределение пациенток с преэклампсией в медицинских организациях Свердловской области
«Важнейшая задача Минздрава в этом году включить подготовленные национальные клинические руководства в информатизированное рабочее место (АРМ) каждого врача» – об этом сказала министр здравоохранения РФ Вероника Игоревна Скворцова 27 февраля на инвестиционном форуме «Сочи-2017». Это задача полностью выполнена и реализована в АС «РАМ». Таким образом, из всех Целей тысячелетия в области развития, связанных со здоровьем, достижение цели по сокращению материнской и младенческих потерь было и остается наиболее трудной задачей. Для ее решения необходимо иметь хорошо функционирующую систему здравоохранения, обеспечивающую доступ к квалифицированной помощи по приему родов и неотложной акушерской помощи.
В этой связи, АС «РАМ» является эффективным инструментом, направленным на нивелирование неблагоприятных исходов беременностей и рождению здоровых новорожденных.
ПРИЛОЖЕНИЕ
- Приказ МЗ СО № 1315-п от 13.10.2014г. «О внедрении клинических рекомендаций (протокола) «Преждевременные роды», созданный на основе федерального протокола.
- Приказ МЗ СО № 1323-п от 14.10.2014г. «О совершенствовании оказания помощи при акушерских кровотечениях» и Клинических рекомендаций (протокола лечения) от 12.12.2014 № 007-Т-1206 «Кровесберегающие технологии в акушерской практике», созданный на основе федерального протокола.
- Клинические рекомендации МЗ РФ от 26.03.2019 № 15-4/11/2-2535 «Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях»
- Письмо МЗ РФ от 07.06.2016 № 15-4/10/2- 3483 Клинические рекомендации (протокол лечения) «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия».
- Клинические рекомендации (протокол лечения) МЗ РФ от 06.12.2018г. № 15-4/10/2-7862 «Анестезия и интенсивная терапия, получающих антикоагулянты для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве».
- Клинические рекомендации (протокол лечения) МЗ РФ от 06.02.2017г. № 15-4/10/2-728 «Септические осложнения в акушерстве».
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 ноября 2017 г. № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий».
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»». Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
- Анкудинов Н.О., Абабков С.Г., Зильбер Н.А., Жилин А.В., Куликов А.В. Региональный акушерский мониторинг в Свердловской области инновационный инструмент для снижения материнской и перинатальной смертности. Новые возможности дистанционной помощи. Журнал телемедицины и Электронного здравоохранения. 2015. № 1 (1). С. 28-31.
- Бушмелева Н.Н. Репродуктивные потери и пути их снижения в регионе (на примере Удмуртской республики). Социальные аспекты здоровья населения. 2014. № 4 (38). С. 19.
- Ершова Е.Г., Ремнева О.В. Акушерский риск. критические моменты системы перинатального прогноза. Мать и дитя в Кузбассе. 2018. № 2 (73). С. 15-19.
- Зильбер Н.А., Сунгатов Р.Ш., Бирюков Д.М., Ситников А.Ф., Смирнова З.А., Абабков С.Г., Анкудинов Н.О. Региональный акушерский мониторинг в Свердловской области. Здравоохранение. 2015. № 2. С. 54-59.
- Исакова П.В. Анализ распространенности, структуры и факторов риска младенческой смертности в Российской Федерации. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2017. № 5-6. С. 43-54.
- Пoзднякoвa М.А., Вар0авер И.М., Пасина О.Б. Организация родовспоможения беременным высокого риска с применением информационной технологии. Журнал МедиАль. 2012. № 2 (5). С. 7-12.
- Старокожева Н.А., Мазуренко Л.Н., Бригадирова В.Ю., Чернышева Ю.С. Направления работы дистанционного акушерского консультативного центра Воронежской области. Прикладные информационные аспекты медицины. 2017.Т. 20. № 1. С. 149-154.
- de Arabjo JS, Regis CT, Gomes RG, Mourato FA, Mattos SD. Impact of Telemedicine in the Screening for Congenital Heart Disease in a Center from Northeast Brazil. J Trop Pediatr. 2016 Dec;62(6):471-476. Epub 2016 Jun 7.
- Leighton C, Conroy M, Bilderback A, Kalocay W, Henderson JK, Simhan HN. Implementation and Impact of a Maternal-Fetal Medicine Telemedicine Program.
- Am J Perinatol. 2018 Oct 31. doi: 10.1055/s-0038-1675158. [Epub ahead of print]
- van den Heuvel JF, Groenhof TK, Veerbeek JH, van Solinge WW, Lely AT, Franx A, Bekker MN. eHealth as the Next-Generation Perinatal Care: An Overview of the Literature. J Med Internet Res. 2018 Jun 5;20(6):e202. doi: 10.2196/jmir.9262.