Уровни зрелости телемедицины

4089

ЭВОЛЮЦИЯ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

Телемедицина (ТМ), согласно Федеральному закону РФ, относится к медицинским технологиям, в законе дано определение ТМ как телемедицинской технологии (ТМТ) [1].

В последние несколько лет наблюдается быстрое развитие ТМТ. Как любая технология она не статична, а развивается со временем. На ее совершенствование влияют общий прогресс всех технологий, каналов и способов коммуникации; наличие возрастающего числа готовых решений и практического опыта применения в клинической практике, а также нарастающая ценность ТМТ как технологии для здравоохранения. Иначе этот процесс можно назвать эволюцией ТМТ.

В эволюции ТМ можно выделить несколько важных этапов или уровней зрелости телемедицины в индустрии здравоохранения.

Нулевой уровень зрелости – нулевая зрелость (0). Характеризуется отрицанием возможности использования ТМ-технологий в рутинной практике. В этот период имеются единичные примеры использования ТМТ в науке, космонавтике, военных структурах. Как правило, профессиональное медицинское сообщество настороженно относится к применению дистанционных технологий, часто описывая их «лечение по телевизору» [2]. На этом этапе применение ТМТ возможность и эффективность взаимоотношений «врач-врач» не отрицаются, но имеет достаточно сдержанное, «нишевое» развитие [3].

Первый уровень зрелости (I). В этот период ТМТ начинают внедряться в клиническую практику, в основном, для удаленного консультирования пациентов. В этот период появляются программные платформы для удаленного консультирования, которые включают в себя различные формы взаимодействия между врачом и пациентом [4]:

отсроченная переписка (по электронной почте и др.),
чат или служба мгновенных сообщений (короткая онлайн переписка),
аудиосвязь (телефон, интернет-телефония и др.),
видеосвязь (стандартная видеосвязь по скайп, зум, специализированные службы видеосвязи).

В этот период идет накопление практического опыта, совершенствование технической методики применения, показаний, противопоказаний, возможностей и ограничений ТМТ. Как правило, в этом периоде зрелости формируется понимание, что для принятия клинических решений в ходе ТМ-консультаций необходим достаточный объем медицинских данных. Врач, осуществляющий консультацию, нуждается не только в удаленном общении с пациентом, но и в информации о лабораторных и инструментальных исследованиях, выполненных пациентом, выписок о проведенном ранее обследовании и лечении. На этом этапе одним из важных атрибутов ТМК является доступ врача к электронной медицинской карте или оцифрованным медицинским данным пациента [5].

При нарастании большого числа удаленных медицинских консультаций приходит понимание в необходимости решении вопросов финансирования ТМ [6]. Возникает необходимость обучения врачей, встраивание ТМК в существующие стандартные формы обеспечения медицинской помощи (появляется выделенное время на ТМ-прием, формируются графики дежурств и др.) [7, 8]. Активное развитие в этот момент получает ТМК «врач-врач», формируются функциональные структуры в системе здравоохранения, ответственные за ТМК. Получает развитие научно-клиническое направление, появляются научные публикации [9-11].

Второй этап зрелости (II) – дистанционный мониторинг состояния здоровья пациента и окружающей его среды. По мере внедрения в клиническую практику ТМ-консультаций становится понятно, что только лишь консультирование пациента, знакомство с его медицинской документацией неоправданно ограничивает возможности технологии. У ТМТ есть гораздо больший потенциал за счет продолженного удаленного наблюдения/ведения пациентов [12]. В этот период появляются аппаратно-программные решения для сбора показателей физиологических функций, которые пациент может использовать индивидуально и удаленно. Примером таких приборов являются тонометры, глюкометры, анализаторы класса point-of-care. Формируется, так называемый, интернет медицинских вещей [13]. В этот период также появляются разные аппаратные решения, позволяющие пациенту вводить в ручном режиме информацию о динамике своего здоровья (опросники, шкалы). Активно начинают использоваться технологии регулярного обзвона пациентов, включая роботизированные звонки [14]. Процесс мониторинга сопровождается не только сбором данных, но и регулярной коммуникацией пациента с врачом.

Такой подход удаленного динамического наблюдения за здоровьем пациентов дает новые клинические возможности: вовлечение пациента в процесс лечения, формирование ответственности пациента за свое здоровье, выявление минимальных патологических отклонений на ранних этапах, возможность применения технологий профилактики, индивидуальный подход к ведению пациентов, что суммарно приводит к повышению приверженности к терапии и улучшению клинических эффектов в долгосрочном периоде, особенно у пациентов с хроническими заболеваниями [15-17].

В этом периоде зрелости ТМТ можно выделить несколько подпериодов:

Подпериод IIА. В этот подпериод кажется достаточным для продолженного сбора информации о состоянии здоровья пациента лишь программных решений (браузера, мобильных приложений и др.), куда пациент сам в ручном режиме будет вводить данные. Этот подпериод обычно очень короткий, так как быстро становится понятно, что пациенту самостоятельно вводить данные неудобно, он регулярно забывает об этом, совершает ошибки при вводе данных, сам процесс занимает время, что снижает комплаентность пациента к дистанционному мониторингу. В итоге пациент отказывается от использования данных технологий.

Подпериод IIБ. В этот подпериод пациенту предлагаются инструменты для полуавтоматизации процесса сбора информации: появляются индивидуальные медицинские приборы с каналами для возможного подключения прибора со смартфоном. В подавляющем числе случаев – Bluetooth-канал, который позволяет сопрягать медицинский прибор со смартфоном, на котором установлено мобильное приложение. При таком варианте передачи данных пациент вводит данные не вручную, а регулярно проводя синхронизацию. Это значительно облегчает пациенту процесс удаленного мониторинга, позволяет исключить ошибки ввода данных, ускоряет процесс передачи данных врачу. Несмотря на то, что процесс сбора информации становится полуавтоматизированным, пациент вынужден регулярно синхронизировать данные с медицинского прибора со своим смартфоном, и, по-прежнему пациент может забывать это делать, и со временем отказываться. В основном, в качестве промежуточного звена передачи информации от прибора до врача пациент использует свой личный смартфон. На него он вынужден устанавливать специальные приложения, которые обеспечивают интерфейс взаимодействия и передачу данных. В связи с тем, что используется личный смартфон пациента, на этом этапе возникают следующие сложности:

Смартфон — это личное пространство пользователя, и он не всегда готов его использовать для контроля состояния своего здоровья.
Имеются технические сложности в сопряжении медицинских приборов со смартфонами, которые наиболее выражены с недорогими или устаревшими моделями смартфонов. Батарейка быстро разряжается, канал коммуникации неустойчивый, часто происходят технические сбои.
У ряда пациентов вообще отсутствует смартфон (пожилые люди, с когнитивными нарушениями) или они не являются продвинутыми пользователями с достаточным уровнем компетенции.
В случае нахождения пациента в стационаре возникают сложности использования личного смартфона пациента для подключения медицинских приборов.
Медицинские работники, включая врачей, считают нецелесообразным использование личного смартфона для решения профессиональных клинических задач.

Подпериод IIВ.В этот подпериод появляются медицинские приборы, которые могут автономно, без участия пациента, передавать данные на ТМ-сервер. Как правило, это приборы с GSM-модулем или WIFI-каналом. С других приборов, не имеющих этой возможности, данные забираются на специализированные рабочие станции, так называемые телемедицинские хабы (ТМ-хабы). ТМ-хабы – это специализированные полноценные или микрокомпьютеры, в задачи которых входит автоматизировать процесс сбора данных с медицинских приборов. Эти устройства установлены в месте нахождения пациента, постоянно подключены в сеть и при появлении новых данных с медицинских приборов (пациент произвел измерение) забирает эти данные и передают в ТМ-серверы. Помимо этого, ТМ-хабы могут нести в себе дополнительные функции, такие как видеоконференц-связь с врачом, экстренная связь с медицинским сотрудником в случае ургентной ситуации и др.

Особо стоит отметить, что появление в этот период зрелости новых технологий позволяет использовать ТМ в первичном звене здравоохранения (фельдшерско-акушерские пункты (ФАП), врачебные амбулатории, ЦРБ). Появляются «коробочные» решения, включающие в себя недорогое портативное медицинское оборудование класса point-of-care, которое можно использовать в первичном звене медицинскими работниками без специального уровня знаний [18, 19]. Например, такое лабораторное экспресс-оборудование можно использовать вне специализированных лабораторий, а полученные данные в ходе проведения исследования передавать по ТМ-каналам в ТМ информационную систему.

Подпериод IIГ. Это ожидаемый подпериод, который связан с появлением и началом использования имплантируемых сенсоров для оценки состояния здоровья. Основным достоинством этих приборов может стать их полная автономность и отсутствие необходимости пациенту принимать участие в передаче данных. Это может привести к наивысщей форме комплаентности использования технологий. В средствах массовой информации публикуется много критических мнений насчет такой формы дистанционного мониторинга. Вероятнее всего кажется, что конструктивный подход к имплантируемым медицинским приборам появится после того, как очевидная польза для здоровья превысит риски или опасения. На сегодняшний день основным барьером является отсутствие технологической зрелости подобных решений и отсутствие их на рынке. Несмотря на это уже сейчас ведутся разработки по их созданию и использованию [20].

Третий уровень зрелости (III) – создание методологии применения ТМТ. ТМ сейчас проходит путь от отрицания до завышенных ожиданий ее возможностей. Первый опыт показывает сквозной характер ТМ – многим специалистам кажется, что это простая технология, которая может использоваться во всех областях медицины, что это просто новая форма взаимодействия в медицине. Однако практический опыт применения показал, что:

ТМТ требуют освоениями специалистами, обучение, с практическим опытом применения раскрываются большие возможности ТМ.
ТМ требует ресурсной базы – финансирования, решения кадрового вопроса, оснащения и др.
Необходимы клинические исследования применения ТМТ не только по форме (консультации, мониторинг) и специальностям, но и по нозологиям, а порой и по разным вариантам течения заболеваний. Это необходимо для формирования показаний, противопоказаний, возможностей, и критериев оценки эффективности и безопасности, а также для определения ключевых показателей, точек входа и выхода в ТМТ.
Необходима корректировка и развитие законодательной базы – внесение изменений в клинические рекомендации, порядки, стандарты, другие подзаконные акты.

При кажущейся простоте ТМТ, которая нам известна из опыта бытового применения цифровых или информационных технологий, это направление довольно сложно в освоении и применении, и несет в себе потенциал гораздо больший, чем просто новый формат коммуникации. С помощью ТМТ появляется возможность решения ранее нерешенных проблем. Кажется наиболее очевидным преимущество ТМТ в ведении/менеджменте хронических заболеваний.

К большому сожалению автора, этот этап зрелости может очень сильно растянуться во времени. ТМТ, как и любые технологии в медицине, вынуждены проходить очень долгий этап от их создания до эффективной рутинной клинической практики.

Четвертый этап зрелости (IV) – совместное использование ТМТ с решениями на базе искусственного интеллекта (ИИ) [21]. Пока это ожидаемый период, но достаточно перспективный, так как может ускорить и значительно масштабировать применение ТМ. На сегодняшний день одним из существенных барьеров внедрения ТМ является ресурсный барьер – кадровый и финансовый дефицит.

В применении ТМТ Россия занимает не последнее место в мире. По нашей оценке, Россия сейчас находится на IIБ этапе зрелости, на котором активно развивается не только ТМ консультирование, но и дистанционный мониторинг с применением интернета медицинских вещей. Однако нужно отметить, что глубина проникновения ТМТ в здравоохранение России очень низкая. На сегодняшний день не видится значимых технологических барьеров внедрения ТМТ, готовность нарождающейся индустрии довольно высокая. Основным барьером являются финансовый и кадровый дефицит.

ЛИТЕРАТУРА

Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ (ред. От 26.05.2021 г.) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Статья 36.2. Особенности медицинской помощи, оказываемой с применением телемедицинских технологий (введена законом от 29.07.2017 N 242-ФЗ). [Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ (ред. От 26.05.2021 г.) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Статя 36.2. Особенности медицинской помощи, оказываемой с применением телемедицинских технологий (введена законом от 29.07.2017 г. N 242-ФЗ). (На русском)].
«Телемедицина на сегодня - уродливая и самодельная». [Электронный ресурс]. URL: https://vc.ru/future/21017-tvhealth-2016. [«Телемедицина на сегодня - уродливая и самодельная». [Электронный ресурс]. URL: https://vc.ru/ future / 21017-tv-health-2016. (На русском)].
Результаты опроса пациентов об их отношении к цифровизации здравоохранения. [Электронный ресурс]. URL: https://evercare.ru/news/rezultaty-oprosa-pacientov-ob-ikh-otnoshenii-k-.... [Rezultatyi oprosa patsientov ob ih otnoshenii k tsifrovizatsii zdravoohraneniya. [Elektronnyiy resurs]. URL: https://evercare.ru/news/rezultatyoprosa-pacientov-ob-ikh-otnoshenii-k-c.... (In Russian)].
Обзор телемедицинских сервисов. [Электронный ресурс]. URL://evercare.ru/news/obzor-telemedicinskikh-servisov. [Obzor telemeditsinskih servisov. [Elektronnyiy resurs]. URL://evercare.ru/news/obzor-telemedicinskikh-servisov. (In Russian)].
Владзимирский А.В., Шадеркин И.А., Цой А.А., Войтко Д.А., Просянников М.Ю., Зеленский М.М. Телемедицинская веб-платформа Nethealth.ru как инструмент поддержки клинических решений в урологии. Урологические ведомости 2016;(6)S:46-47. [Vladzimirskiy A.V., Shaderkin I.A., Tsoy A.A., Voytko D.A., Prosyannikov M.Yu., Zelenskiy M.M. Telemeditsinskaya veb-platforma Nethealth.ru kak instrument podderzhki klinicheskih resheniy v urologii. Urologicheskie vedomosti = Urological Statements 2016;(6)S:46-47. (In Russian)].
Шадеркин И.А. Экономические аспекты телемедицины. Российский журнал телемедицины и электронного здравоохранения 2021;7(3):65-72. [Shaderkin I.A. Ekonomicheskie aspektyi telemeditsinyi. Rossiyskiy zhurnal telemeditsinyi i elektronnogo zdravoohraneniya = The journal of telemedicine and e-Health 2021;7(3):65-72. (In Russian)]. https://doi.org/10.29188/2712-9217-2021-7-3-65-72.
Аполихин О.И., Сивков А.В., Казаченко А.В., Шадеркин И.А., Шадеркина В.А., Золотухин О.В., Войтко Д.А., Просянников М.Ю., Цой А.А., Григорьева М.В., Зеленский М.М. Роль дистанционного образования в повышении уровня знаний специалистов первичного звена здравоохранения. Экспериментальная и клиническая урология 2015(1):4-10. [Apolihin O.I., Sivkov A.V., Kazachenko A.V., ShadYorkin I.A., ShadYorkina V.A., Zolotuhin O.V., Voytko D.A., Prosyannikov M.Yu., Tsoy A.A., Grigoreva M.V., Zelenskiy M.M. Rol distantsionnogo obrazovaniya v povyishenii urovnya znaniy spetsialistov pervichnogo zvena zdravoohraneniya. Eksperimentalnaya i klinicheskaya urologiya = Experimental and clinical urology 2015(1):4-10. (In Russian)].
Балкизов З.З. Информационные технологии в непрерывном профессиональном развитии медицинских работников. Здравоохранение 2011(6):44-48. [Balkizov Z.Z. Informatsionnyie tehnologii v nepreryivnom professionalnom razvitii meditsinskih rabotnikov. Zdravoohranenie = Health care 2011(6):44-48. (In Russian)].
Владзимирский А.В., Шадеркин И.А. Телемедицина в системе ОМС: перспектива и реальность. Здравоохранение 2015(11):64-73. [Vladzimirskiy A.V., Shaderkin I.A. Telemeditsina v sisteme OMS: perspektiva i realnost. Zdravoohranenie = Health care 2015(11):64-73. (In Russian)].
1Емелин И.В., Зингерман Б.В., Лебедев Г.С. О стандартизации структуры электронных медицинских данных. Информационно-измерительные и управляющие системы 2010(12):18-24. [Emelin I.V., Zingerman B.V., Lebedev G.S. O standartizatsii strukturyi elektronnyih meditsinskih dannyih. Informatsionno-izmeritelnyie i upravlyayuschie sistemyi = Information and Control Systems 2010(12):18-24. (In Russian)].
1Лебедев Г.С., Радзиевский Г.П. Состояние и ближайшие перспективы развития телемедицинской системы Российской Федерации. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований 2018(7):20-25. [Lebedev G.S., Radzievskiĭ G.P. Sostoyanie i blizhaĭshie perspektivy razvitiya telemedicinskoĭ sistemy Rossiĭskoĭ Federacii. Mezhdunarodnyj zhurnal prikladnyh i fundamental'nyh issledovanij = International Journal of Applied and Fundamental Research 2018(7):20-25. (In Russian)].
Владзимирский А.В., Шадеркин И.А. Какие возможности открывает для врачей и пациентов дистанционный мониторинг. Здравоохранение 2017(2):108-111. [Vladzimirskiy A., ShadYorkin I. Kakie vozmozhnosti otkryivaet dlya vrachey i patsientov distantsionnyiy monitoring. Zdravoohranenie = Health care 2017(2):108-111. (In Russian)].
Лебедев Г.С., Шадеркин И.А., Фомина И.В., Лисненко А.А., Рябков И.В., Качковский С.В., Мелаев Д.В. Интернет медицинских вещей: первые шаги по систематизации. Журнал телемедицины и электронного здравоохранения 2017;3(5):128-136. [Lebedev G.S., Shaderkin I.A., Fomina I.V., Lisnenko A.A., Ryabkov I.V., Kachkovskiy S.V., Melaev D.V. Internet meditsinskih veschey: pervyie shagi po sistematizatsii. Zhurnal telemeditsinyi i elektronnogo zdravoohraneniya = The journal of telemedicine and e-Health 2017;3(5):128-136. (In Russian)].
Сбербанк запустил сервис постановки диагноза с помощью нейросетей. [Электронный ресурс]. URL: https://www.rbc.ru/technology_and_media/02/12/2020/5fc632f69 a79471e8ce7d8a4. [Sberbank zapustil servis postanovki diagnoza s pomoschyu neyrosetey. [Elektronnyiy resurs]. URL: https://www.rbc.ru/technology_and_media/02/12/2020/5fc632f69 a79471e8ce7d8a4. (In Russian)].
Шадеркин И.А., Шадеркина В.А. Удаленный мониторинг здоровья: мотивация пациентов. Журнал телемедицины и электронного здравоохранения 2020(3):37-43. [Shaderkin I.A., Shaderkina V.A. Udalennyiy monitoring zdorovya: motivatsiya patsientov. Zhurnal telemeditsinyi i elektronnogo zdravoohraneniya = The journal of telemedicine and e-Health 2020(3):37-43. (In Russian)]. https://doi.org/10.29188/2542-2413-2020-6-3-37-43.
Тихомирова Г.И. Ответственность пациентов за свое будущее здоровье. Проблемы биологии и медицины 2020;1-1(117):493-494. [Tihomirova G.I. Otvetstvennost patsientov za svoe buduschee zdorove. Problemyi biologii i meditsinyi = Journal problems of biology and medicine 2020;1-1(117):493-494. (In Russian)].
Аполихин О.И., Катибов М.И., Шадеркин И.А., Просянников М.Ю. Принципы «Медицины 4П» в организации медицинской помощи на примере урологических заболеваний. Экспериментальная и клиническая урология 2017(1):4-9. [Apolihin O.I., Katibov M.I., Shaderkin I.A., Prosyannikov M.Yu. Printsipyi «Meditsinyi 4P» v organizatsii meditsinskoy pomoschi na primere urologicheskih zabolevaniy. Eksperimentalnaya i klinicheskaya urologiya = Experimental and clinical urology 2017(1):4-9. (In Russian)].
Баранчикова М.В. Оценка возможноcтей дистанционной программы мониторинга в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний. Смоленский медицинский альманах 2019(1):30-32. [Baranchikova M.V. Otsenka vozmozhnoctey distantsionnoy programmyi monitoringa v diagnostike serdechno-sosudistyih zabolevaniy. Smolenskiy meditsinskiy almanah = Smolensk Medical Almanac 2019(1):30-32. (In Russian)].
Олейников В.Э., Чижова О.В., Джазовская И.Н., Шиготарова Е.А., Салямова Л.И., Томашевская Ю.А., Матросова И.Б. Экономическое обоснование применения автоматической системы дистанционного мониторинга артериального давления. Здравоохранение Российской Федерации 2019;63(1):14-21. [Oleynikov V.E., Chizhova O.V., Dzhazovskaya I.N., Shigotarova E.A., Salyamova L.I., Tomashevskaya Yu.A., Matrosova I.B. Ekonomicheskoe obosnovanie primeneniya avtomaticheskoy sistemyi distantsionnogo monitoringa arterialnogo davleniya. Zdravoohranenie Rossiyskoy Federatsii = Health Сare of the Russian Federation 2019;63(1):14-21. (In Russian)].
Технологическое будущее хирургии. [Электронный ресурс]. URL: https://evercare.ru/news/tekhnologicheskoebuduschee-khirurgii. [Технологическое будущее хирургии. [Электронный ресурс]. URL: https://evercare.ru/news/tekhnologicheskoe-buduschee-khirurgii. (На русском)].
Шадеркин И.А. Слабые стороны искусственного интеллекта в медицине. Российский журнал телемедицины и электронного здравоохранения 2021; 7 (2): 50-52. [Шадеркин И.А. Слабые стороны искусственного интеллекта в медицине. Российский журнал телемедицины и электронного здравоохранения = Журнал телемедицины и электронного здравоохранения 2021; 7 (2): 50-52. (На русском)]. https://doi.org/10.29188/2712-9217-2021-7-2-50-52.