По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), глобально наблюдается экспоненциальный рост ожидаемой продолжительности жизни населения. Кроме того, есть предположения, что за промежуток между 2015 г. и 2050 г. численность людей старше 60 лет возрастет с 12 до 22 млн. [1-3]. Поскольку в процессе старения организм становится более «хрупким», пожилые люди предрасположены к развитию пролежней, для правильного лечения которых требуются большие финансовые затраты и квалифицированные специалисты [4-5]. Один из способов обеспечения наличия таких специалистов с должным уровнем подготовки — это применение телемедицины [6].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Описать и проанализировать внедрение теледерматологической стратегии, направленной на обнаружение и лечение поражений кожи в домашних условиях у пожилых людей, проживающих в штате Риу-Гранди-ду-Сул, Бразилия.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Программа внедрения теледерматологической статегии была разработана в ходе сотрудничества частной Бразильской компании «AGM e-Health Company» и телемедицинского центра Института кардиологии штата Риу-Гранди-ду-Сул (далее — IC/FUC).
В состав группы, проводившей исследование, входили консультанты, работающие в обоих учреждениях, а также сотрудники гериатрического центра, дерматолог и инфекционист, готовившие заключения («второе мнение»). Веб-сайты, предназначенные для хранения изображений, проведения профессиональных тренингов и создания запросов на консультации, были определены в ходе визита рабочей группы консультантов в «AGM e-Health Company».
С целью стандартизации фотосъемок поражений кожи, в ходе исследования использовали камеру iPhone 5s,соединенную с дерматоскопом Handyscope® [7, 8]. Вся собранная информация, касающаяся лечения больных, в том числе изображения, хранилась в облачном сервисе «Foto-Finder®», доступ к которому осуществлялся через онлайн-платформу «FotoFinder Hub®» [9-11]. Все данные хранились отдельно, в зашифрованном виде. Было разработано программное обеспечение для хранения клинических данных и работы с ними, которое разместили на сервере Центра Обработки Информации (ЦИО) — подразделении телемедицинского центра IC/FUC.
Для идентификации пациентов с риском развития пролежней использовали шкалу BRADEN. Для оценки процесса их лечения использовали шкалу Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH 3.0) [12-15].
Группа по оказанию помощи проходила обучение с помощью консалтинговой команды в процессе еженедельных сессий, состоявших из очных встреч и дистанционных консультаций на платформе «Anymeeting Pro®» или с помощью «Skype®».
Оценка внедрения стратегии использования теледерматологии
При оценке внедрения стратегии использования теледерматологии были приняты во внимание следующие аспекты.
Компетентность персонала. Сотрудники дома престарелых прошли тесты, оценивающие их знания по специальности, до и через 6 месяцев после внедрения стратегии.
Удовлетворенность сотрудников. Данный параметр оценивали по шкале CARDIOSATIS-EQUIPE [16] спустя 6 месяцев после внедрения стратегии.
Оценка клинических аспектов. Оценку риска развития поражений проводили с использованием шкалы BRADEN [12, 13] в самом начале программы во время получения снимков.
Классификация поражений
Обнаруженные поражения независимо друг от друга оценивали участники группы по оказанию помощи и участники консалтинговой группы дистанционно. Для оценки применяли шкалу, стандартизованную Национальной Экспертной Комиссией по пролежням (NPUAP), согласно которой пролежни классифицировались по стадиям I, II, III, IV и NE (несовместимые с жизнью). Был проведен подсчет доли совпадений оценок, выданных различными группами [14]. Сотрудники дома престарелых каждый день делали фотографии поражений и отправляли их консультантам с помощью «Fotofinder®» до наступления выздоровления [10]. Процесс заживления оценивали по шкале PUSH 3.0 [15].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В ходе внедрения теледерматологической службы передача данных была организована в виде формализованного процесса (рис.).
Таким образом, управление стратегией внедрения теледерматологической службы и клинической информацией находилось в сфере ответственности группы консультантов.
Рис. Блок-схема, демонстрирующая производственный процесс теледерматологической службы
Компетентность сотрудников дома престарелых. В исследовании принимали участие 24 сотрудника, средний возраст которых составил 34,6±7,4 лет. Средний балл, полученный в ходе тестирования до и после внедрения стратегии, составил 86,8±7,1 и 84,5±9,6, соответственно (P = 0,38). Различий в уровне компетентности не было обнаружено.
Удовлетворенность сотрудников. Среди 24 сотрудников, 17 приняли участие в опросе на тему степени удовлетворенности стратегией. Из них, 13 человек (76,5%) были довольны программой и 3 человека (17,6%) были очень довольны программой.
Клиническая оценка. За период с мая по ноябрь 2015 г. под наблюдением врачей находились 18 пожилых пациентов. Возраст большинства из них (12 чел., 66,6%) составлял 75-90 лет; у половины наблюдалась гипертония. По этой причине у 15 человек (83,3%) были пролежни. Чаще всего имели место поражены пятки (7 случаев, 39%), 4 случая (22,5%) составляли пролежни на копчике, 2 случая (11%) — на правой ноге, 1 случай (5,5%) — пролежень в области большого вертела бедра, и еще у одного пациента (5,5%) наблюдались пролежни пальцев правой стопы.
Риск развития поражений кожи. Из 18 пациентов только у трех (16,7%) был высокий риск развития поражений кожи, три пациента были с умеренным риском и еще три — с высоким риском.
Классификация поражений. Мы достигли согласия в отношении 16 случаев (88,8%): у 13 человек были пролежни II стадии, 1 двух — I стадии и у одного — III стадии. Два случая (11,1%), по поводу которых были противоречия, была классифицированы как стадии IV или NE.
Процесс выздоровления. У пяти человек (27,8%) наблюдалась полная эпителизация в течение двух месяцев, 6 пациентов (33,3%) скончались до завершения лечения.
Систематизация процесса ухода за больными позволяет группе специалистов оценивать состояние пациентов в индивидуализированном порядке [16]. В процессе внедрения теледерматологической службы были изменены некоторые стандартные процедуры, в основном касающиеся одежды пациентов и ее изготовления, что стало возможным благодаря средствам, выделяемым в рамках проекта.
ВЫВОДЫ
Было установлено, что внедрение теледерматологической службы принесло пользу как пациентам, так и сотрудникам гериатрического центра, что видно из результатов опроса профессиональной удовлетворенности и времени заживления обнаруженных поражений. Новый этап в клиническом исследовании будет направлен на сравнение внедрения теледерматологи-ческой стратегии с синхронными консультациями.
ЛИТЕРАТУРА
1. World Health Organization. Ageing and health. (2015). URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs404/en/ (accessed 13.08. 2017).
2. Schneider RH, Irigarai TQ. O envelhecimento na atual idade: aspectos cronologicos, biologicos, psicologicos e sociais. Estud Psicol 2008; 25(4): 585 593.
3. Merrel RC, Doarn CR. Geriatric telemedicine. Telemed e-Health 2015 Oct; 21(10): 767 8. doi: 10.1089/tmj.2015.29003. mer.
4. Banco Mundial. Envelhecendo em um Brasil mais velho: im-plicagoes do envelhecimento populacional para o crescimento economico, a redugao da pobreza, as finangas publicas e a prestagao de servigos. Washington, DC: The World Bank; 2011.
5. Stephen-Haynes J, Carville K. Skin tears made easy. Wounds Int 2011 ;2(4):1 6.
6. Radhakrishnan K, Xie B, Berkley A, Kim M. Barriers and facilitators for sustainability of tele-homecare programs: a systematic review. Health Serv Res 2016 Feb; 51(1): 48 75. doi: 10.1111/1475-6773.12327. Epub 2015 Jun 26
7. Handyscope. The online storage center for handyscope and DermLite. URL: https://www.fotofinder.de/en/products/handyscope/ (accessed 13.08. 2017).
8. Dermatologia digital ou mapeamento corporal. (2016). URL: http://www.clinicanomina.com.br/index.php/dermatologia/can-cer-de-pele/183-dermatoscopia-digital-ou-mapeamento-cor-poral (accessed 13.08. 2017).
9. FotoFinder Hub. (2012). URL: http://tutorial.fotofinderhub.com/ handlingapp.html (accessed 13.08. 2017).
10. Fotofinder Hub. The online storage center for handyscope and DermLite. URL: http://tutorial.fotofinderhub.com/ (accessed 13.08. 2017).
11. FotoFinder Hub. (2016). URL: https://hub.fotofinder.de/ users/sign_in?locale=en (accessed 13.08. 2017).
12. Santamaria N, Gerdtz M, Sage S, McCann J, Freeman A, Vassiliou T, De Vincentis S, Ng AW, Manias E, Liu W, Knott J. A randomised controlled trial of the effectiveness of soft silicone multi-layered foam dressings in the prevention of sacral and heel pressure ulcers in trauma and critically ill patients: the border trial. Int Wound J 2015 Jun; 12(3): 302 308. doi: 10.1111/iwj.12101. Epub 2013 May 27.
13. Araujo TM, Araujo MFM, Caetano JA. Comparagao de escalas de avaliagao de risco para ulcera por pressao em pacientes em estado critico. Acta Paul Enferm 2011; 24(5): 695 700.
14. National Pressure Ulcer Advisory Panel; European Pressure Ulcer Advisory Panel; Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Pre-vengao e tratamento de ulceras por pressao: guia de consulta rapida. 2. ed. 2014 URL: http://www.sociedadeferidas.pt/documentos/Prevencao_e_Tratamento_de_Ulceras_Por_Pressao-Guia_de_Referencia_Rapido.pdf (accessed 13.08. 2017)..
15. Hon J, Lagden K, McLaren A, et al. A prospective, multicenter study to validate use of the pressure ulcer scale for healing (PUSH©1 in patients with diabetic, venous and pressure ulcers. Ostomy Wound Manage 2010; 56(2): 26 36.
16. Andrade JS, Vieira MJ. PrOtica assistencial de enfermagem: problemas, perspectivas e necessidade de sistematiza3ro. Rev Bras Enferm 2005; 58(3): 261 265.;
БЛАГОДАРНОСТИ
Авторы благодарны сотрудникам гериатрического центра за участие во внедрении стратегии теледерматологической службы.
Проект спонсировало бразильское подразделение компании John Deere.
Приоритетная публикация Journal of the International Society for Telemedicine and eHealth Vol 5 (2017).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
