И.Б. Максимов, А.А. Пономарев - АО «РТ-Медицина», Москва, Российская Федерация
А.Н. Диашев - Фонд «Медиан», Москва, Российская Федерация
В.И. Синопальников, Г.И. Семикин - ФГБОУВО «Московский государственный технический университет имени Н. Э. Баумана»
П.А. Лукьянов - ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Минздрава Российской Федерации
Г.С. Овакимян - ООО «Айтерика», Москва, Российская Федерация
Создание системы предоставления медицинской помощи с применением телемедицинских технологий является одной из ключевых задач отечественного здравоохранения. Современные информационно-коммуникационные технологии произвели революцию в способах общения, а также поиска и обмена информацией, что позволило значительно повысить качество жизни людей. Эти технологии имеют огромный потенциал в области решения современных глобальных проблем здравоохранения [33, 41].
По мнению экспертов Всемирной Организации Здравоохранения ключевыми вопросами и современными глобальными проблемами являются доступность, справедливость, качество и эффективность затрат на развитие медицины в мире. Одним из направлений решения вышеуказанных ключевых проблем является развитие телездравоохранения в системе медицинской помощи. Рынок информационно-коммуникационных технологий телемедицины является одним из самых быстро развивающихся. При этом отсутствие научного обоснования и наличие надежной доказательной базы не смущают разработчиков интернет медицины.
В статье представлен мировой опыт разработки и использования телемедицинских технологий, их основных составных частей, пути создания методологии интеллектуального анализа данных, создания предикативных, вариативных моделей систем поддержки принятия решений, разработки защиты индивидуальных данных пациентов, доступа к базе данных и регистрации рекомендаций и назначений, технологии блокчейн информационных медицинских систем. Данная статья имеет такие основные задачи: проанализировать существующие телемедицинские технологии, выявить их проблемы и пути развития; выработать рекомендации по направлениям дальнейших исследований в системе персонализированной телемедицины.
Основой системы оказания эффективной медицинской помощи в Российской Федерации (РФ) на сегодняшний день является профилактика социально значимых неинфекционных заболеваний, коррекция факторов риска, обучение людей навыкам по сохранению и укреплению здоровья.
Возможной причиной проблем, с которыми сегодня сталкивается система здравоохранения, является возросший спрос на медицинские услуги по профилактике хронических заболеваний; доступность медицинской помощи за пределами поликлиник и больниц, оказание услуг в домашних условиях; персонификацию и качество медицинского обслуживания. Все это происходит на фоне ограниченного финансирования. Значительную проблему также составляет обеспечение квалифицированными кадрами, способными работать в новых условиях.
Именно в такой ситуации значительная роль отводится созданию системы телемедицины в стране. Внесение изменений в Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», поставило развитие телемедицинских технологий в один ряд с другими технологиями оказания медицинской помощи [7].
Возможность законного оказания медицинской помощи с использованием телекоммуникаций пациентам дистанционно внесла еще большее непонимание в среду медицинских работников о их собственной роли в создаваемой системе.
Всемирная Организация Здравоохранения дает следующее определение телемедицины: «Предоставление услуг здравоохранения в условиях, когда расстояние является критическим фактором, работниками здравоохранения, использующими информационно-коммуникационные технологии для обмена необходимой информацией в целях диагностики, лечения и профилактики заболеваний и травм, проведения исследований и оценок, а также для непрерывного образования медицинских работников в интересах улучшения здоровья населения и развития местных сообществ» [1, 33].
Исходя из терминов, внесенных в законодательство РФ, телемедицинские технологии являются информационными технологиями, обеспечивающими дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой и с пациентами. Формулировки понятий ничем не отличаются от общемировых, однако, цели применения телемедицинских технологий в РФ имеют определенные отличия.
В российской трактовке цель применения телемедицины ограничивается медицинским наблюдением за состоянием здоровья пациента. В научном понимании таким наблюдением считается целенаправленное восприятие, обусловленное задачей деятельности. Выделяют научное наблюдение, восприятие информации на приборах, наблюдение как часть процесса художественного творчества и т. п. Основное условие научного наблюдения – объективность, т. е. возможность контроля путем либо повторного наблюдения, либо применения иных методов исследования.
Согласно статье 36 Федерального закона от 29 июля 2017 г. N 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья» особенностью медицинской помощи, оказываемой с применением телемедицинских технологий, является то, что дистанционные консультации пациента медицинским работником осуществляются в целях: профилактики, сбора, анализа жалоб пациента и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента и принятия решения о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации).
Положение о возможности коррекции ранее назначенного лечения – при условии установления врачом диагноза и назначения лечения на очном приеме – ставит под сомнение основное понимание телемедицины, как средства оказания помощи в тех случаях, когда расстояние является критическим фактором [8].,
Остается надежда на разработку Министерством здравоохранения РФ нормативно-правовых документов, конкретизирующих и детализирующих порядки и способы медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в различных клинических ситуациях и дисциплинах.
НЕКОТОРЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ
Сам термин «телемедицина» (от др.-греч. τῆλε «далеко» и лат. medicina от словосочетания ars и medicina — «лечебное искусство»), предусматривает использование телекоммуникационных технологий для обеспечения клинического медицинского обслуживания на расстоянии [6] и берет свое начало с появлением первых телефонов и линий связи. В России создание первого телефона электротехником П. Голубицким датируется 1878 годом, а использование его для телемедицинских консультаций датируется 1897 годом. В 1906 году Виллен Эйнтховен опубликовал статью «Телекардиограмма», в которой описал метод записи электрокардиограммы на расстоянии и впервые показал, что электрокардиограммы различных форм сердечных заболеваний имеют характерные различия [12, 15, 43]. Настоящее развитие и первые исследования в области телеметрических медицинских средств появились благородя началу освоения космоса человеком – были реализованы технологии и методики дистанционного контроля состояния физиологических функций биологических объектов в космосе [2-5, 18, 32]. В 1988 году при ликвидации последствий землетрясения в Спитаке был организован международный телемедицинский проект СССР и США по поддержке врачей при оказании помощи пострадавшим.
Дальнейшее развитие телемедицинских технологий в основном было ориентировано на формирование телемедицинских центров федеральных клинических медицинских учреждений для оказания телеконсультаций в системе поддержки работы врачей. Первые видеоконсультации в РФ прошли в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в 1995 г. Наибольшую известность в конце прошлого века получила телемедицинская сеть «Медицины катастроф» созданная на базе ВЦМК «Защита» и телемедицинская сеть, разработанная в системе РАО ЖД с использованием передвижных телемедицинских центров. Попытки создания системы телеконсультаций «пациент-врач», не имели успеха из-за отсутствия технологий сбора данных о пациенте без применения специализированной аппаратуры требующей определенных навыков.
СОСТОЯНИЕ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В США И ЕС
Обилие научных публикаций и различных телемедицинских проектов за последние 10 лет подтверждает значительный интерес исследователей и разработчиков к данному направлению во многих странах мира. Однако точного библиометрического анализа публикаций телемедицины, по нашим данным, пока не существует. Более чем в 100 странах ведутся научно- исследовательские работы в области телемедицинских технологий. При этом более 50% цитируемых публикаций приходятся на США, Канаду и Великобританию. Основной целью опубликованных обзоров являлась оценка надежности доказательной базы применения телемедицинских технологий, выявление существенных проблем. По мнению ряда авторов, многонациональные исследовательские программы могут обеспечить единую структуру для выявления и быстрого тиражирования передовой практики, одновременно способствуя глобальному сотрудничеству в разработке и тщательном тестировании новых технологий телездравоохранения [1,11, 14, 17, 24, 27, 35-37].
Одним из приоритетных направлений развития цифровых технологий Европы, является достижение широкого распространения услуг телемедицины к 2020 году. По мнению европейских экспертов интернет-технологии здравоохранения могут улучшить качество обслуживания, облегчить и обеспечить более безопасный доступ пациентов к лечению и их личным медицинским данным, снизить риск медицинских ошибок и способствовать раннему выявлению проблем со здоровьем. Это также может способствовать непрерывности медицинского обслуживания как внутри, так и за пределами национальных границ [20, 21, 25, 26, 29, 38, 39, 42].
Директива 2011/24/ЕС о правах пациентов в трансграничном здравоохранении разъясняет права пациентов на получение трансграничной медицинской помощи, включая телемедицину. Она позволяет улучшить доступ к специализированной медицинской помощи в районах, где недостаточно специалистов или имеются трудности с доступом. Согласно указанной директиве телемедицина не предназначена для замены традиционных методов оказания медицинской помощи. Скорее она представляет собой новый способ предоставления медицинских услуг, который может дополнять и потенциально повышать качество и эффективность традиционных методов.
Телемедицина включает в себя безопасную передачу медицинских данных и информации через текст, звук, изображения или другие формы, необходимые для профилактики, диагностики, лечения и наблюдения за пациентом, и в этом смысле относительные этические и профессиональные правила имеют особое значение. Телемедицинские технологии могут улучшить качество жизни хронически больных и уменьшить длительность их пребывания в больнице. Например, дистанционное наблюдение за пациентами с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, находящимися в домашних условиях, может повысить выживаемость на 15% [9, 14].
Такие услуги, как телеконсультации, могут помочь сократить сроки ожидания помощи, оптимизировать использование ресурсов и повысить производительность работы медицинского персонала. Государства-члены Европейского союза (ЕС) несут ответственность за организацию, управление и финансирование своих систем здравоохранения и, следовательно, за внедрение телемедицинских услуг для своих граждан.
При этом, к формам и услугам телемедицины не относятся:
Несмотря на возможности и преимущества, предоставляемые электронным здравоохранением, по-прежнему существуют серьезные затруднения, препятствующие дальнейшей реализации:
В системе трансграничной медицины ЕС телемедицина определяется как: «предоставление медицинских услуг на расстоянии». Это включает в себя консультации посредством видеоконференции, внедрение электронных медицинских записей или дистанционной передачи медицинских данных [6, 41].
Анализ международных публикаций в других странах выявил 104 определения понятия телемедицина [34]. Наличие множества определений свидетельствует о том, что телемедицина является открытой и постоянно развивающейся отраслью науки, так как включает в себя новые достижения в области цифровых и информационных технологий и постоянно адаптируется к изменяющимся потребностям в области здравоохранения и социальной специфике. Некоторые авторы различают телемедицину и телезравоохранение, где первый термин означает предоставление только услуги врачей, а второй – предоставление услуг всеми медицинскими работниками, включая медсестер, фельдшеров, фармацевтов и других специалистов данной отрасли. Однако в настоящей статье телемедицина и телездравоохранение являются синонимами и используются в качестве взаимозаменяемых понятий.
Телемедицина имеет четыре характерных черты:
В США телемедицина «пациент-врач» на практике начала активно развиваться в 2008 году, когда законодательства разных штатов позволили использовать пациент-центрированные телемедицинские технологии в практическом здравоохранении. Сегодня данный вид услуг стал общепринят в здравоохранении США и других сообществах. По мнению Калифорнийского центра связанной политики в области здравоохранения законодательная база телемедицины в 50 штатах США и федеральных агентствах США уже устарела и крайне неадекватна для поддержки широкого внедрения и роста телездравоохранения (State Laws and Reimbursement Policies Report Feb 2015- http://cchpca.org).
Развитие телездравоохранения в Соединенных Штатах, создало возможность предоставления высококачественного виртуального синхронного и асинхронного медицинского обслуживания, и мониторинга пациентов с одновременным повышением эффективности и снижением затрат на лечение. [13].
В США телемедицина пропагандируется как решение для преодоления барьеров доступа к медицинским услугам, с которыми сталкиваются сельские пациенты. Почти 60 миллионов американцев, живущих в сельских районах, не обеспечены квалифицированными врачами, а общины практически испытывают нехватку врачей. Усугублением этой проблемы нехватки врачей является тот факт, что услуги должны предоставляться пациентам в широкой географической области.
Программы телемедицины используются для решения проблем нехватки медицинских услуг в сельских районах путем применения телекоммуникационных технологий для предоставления медицинских услуг, аналогичных тем, которые будут предоставляться при личных консультациях между пациентами и специалистами здравоохранения. В отдельных штатах США телемедицина была положительно воспринята как пациентами, так и врачами. Несмотря на доказательства эффективности программ телемедицины, более широкое применение страдает от отсутствия надежных экономических показателей и статистических данных для сравнения с традиционными системами предоставления медицинских услуг.
Направления развития телемедицинских технологий в США имеют в основном профильную, сегментированную реализацию, используемую по заболеваниям, состояниям и патологиям.
Одними из первых интернет технологии телемедицины приняли специалисты клинической психиатрии. Телепсихотерапевтические конференции для американских ветеранов с посттравматическим стрессовым расстройством показали высокую эффективность как для проведения диагностической оценки, так и лечения таких расстройств.
Исследования, проводимые в США, подтвердили, что повышенный доступ к телемедицинским устройствам может оказать значительную помощь людям с хроническими заболеваниями.
В настоящее время особое внимание уделяется возможности создания единой национальной системы «подключенного здравоохранения» объединяющей 590 тысяч врачей. Национальная система телемедицины прежде всего позволит обеспечить юридический статус врачей предоставляющих услуги в разных штатах, достоверный объем исследовательских задач, защиту баз медицинских данных в соответствии с современными требованиями и взаимодействие с страховыми компаниями в рамках Закона о переносимости и подотчетности медицинского страхования (т.н. «HIPAA»).
ПРОБЛЕМЫ ВНЕДРЕНИЯ ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Телемедицина в России именно в разделе консультаций и взаимодействия «врач-пациент» только начинает создаваться, а в масштабах взаимодействия медицинских учреждений и консультаций «врач-врач» она уже имеет значительный опыт и давно реализована. Однако, научных публикаций на данную тему, имеющих исследовательский потенциал очень мало.
Общепризнанными проблемами являются:
Результаты исследований, проводимых в области применения телемедицинских технологий и опубликованных в рецензируемых журналах, практически отсутствуют, при этом отрицательные результаты просто не публикуются.
С точки зрения авторов наиболее важным препятствием на пути зарождения телемедицины в России является отсутствие общего образования у специалистов, работающих в системе удаленных телеконсультаций, а также, самой системы и стандартов этого образования. Ограниченное количество специалистов и исследовательских организаций, осуществляющих научные разработки в этой области, имеющие опыт и владеющие технологиями и методологией телемедицины, остаются не востребованными.
Российская медицинская наука имеет значительный опыт в разработках связанных с телеметрической медициной, анализ ошибок зарубежных коллег позволяет найти свой путь в освоении инновационных телемедицинских технологий и уникальных врачебных практиках.
НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Данная статья преследовала цель продемонстрировать, что в России телемедицина следовала эволюционному курсу. Очевидно, что телемедицина имеет отчетливую и устоявшуюся историю, особенно в том, что касается научных достижений.
Необходимо решать ряд первоочередных вопросов в том числе:
По нашему мнению, создание профильных телекоммуникационных ресурсов на первом этапе телемедицинского здравоохранения, должно основываться на знаниях и методологии ведущих профильных медицинских учреждений.
Фонд «Медиан», ФГБНУ «НИИ медицины труда имени академика Н.Ф. Измерова», КБ «АИС», ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины», Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова совместно проводят исследования по обоснованию и методологии использования стандартных периферических компьютерных устройств аудио и видео наблюдения с целью идентификации пользователя, контроля важнейших психофизиологических показателей и психоэмоционального состояния. Созданное при участии компании «Фэйс контроль» (США) ядро программы позволяет адаптировать ее для различных целей и задач, решаемых в интересах профильной телемедицинской консультации [15].
Новый метод удаленного доступа к системам медицинского обслуживания, позволит объединить профильных специалистов, информацию и процессы в единой среде охраны здоровья. Внедрение новой технологической модели в системе профилактики, в том числе людей занятых на особо опасных и вредных производствах, повысит производительность и эффективность здравоохранения при одновременном сокращении стоимости доступа к качественным медицинским услугам [19].
Концепция «здравоохранения удаленного доступа» строится на специализированной сети, включающей множество технологий разных вендоров, системы электронных историй болезни и другие информационно-технологические платформы. Создаваемая автоматизированная экспертная система поддержки принятия решений врачом на основе личных диагностических данных, полученных с использованием стандартных медицинских приборов и первичного обследования, интегрированных с телеметрическими данными, получаемыми в ходе телеконсультаций, расширит возможности медицинского обслуживания [10, 23, 28, 30].
По нашему мнению национальная телеметрическая медицинская система, позволит обеспечить рабочими местами высококвалифицированных медицинских специалистов, сокращаемых из-за предельного (пенсионного) возраста. Дистанционное дополнительное образование по программам, подготовленным нами, позволит врачам с огромным опытом найти себя в системе телемедицинских технологий. Значительный опыт врачей в сочетании с новыми технологиями позволят оказывать квалифицированную медицинскую помощь на дому, при этом при, необходимости, возможно подключение телемедицинского консилиума специалистов разного медицинского профиля. Возможности компьютерных технологий позволяют создать у пациента полное впечатление физического присутствия в виртуальном кабинете врача. Освоение новых биоэлектронных технологий коррекции психоэмоционального и функционального состояния, с использованием нейросенсорной терапии и методов оптоакустической или аудиовизуальной стимуляции может стать основой технологий телереабилитации.
Создание национальной сети телемедицины труда обеспечит связь и консультации в реальном времени между пользователями и врачами, медицинскими сестрами и другими специалистами по всей территории страны, то есть позволит сформировать единую сетевую систему.
В целях реализации данного проекта предлагается объединить усилия разработчиков и основных потребителей продукции, придать коммерческую привлекательность и социальную значимость.
Данная статья подготовлена для привлечения внимания специалистов, заинтересованных в научном и исследовательском партнерстве в области создания телемедицины в России, и предшествует представлению результатов собственных клинических исследований.
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
ЛИТЕРАТУРА
Прикрепленный файл | Размер |
---|---|
Скачать статью | 194.91 кб |