История, анализ состояния и перспективы развития телемедицины DOI: 10.29188/2542-2413-2018-4-3-103-110

11571

Создание системы предоставления медицинской помощи с применением телемедицинских технологий является одной из ключевых задач отечественного здравоохранения. Современные информационно-коммуникационные технологии произвели революцию в способах общения, а также поиска и обмена информацией, что позволило значительно повысить качество жизни людей. Эти технологии имеют огромный потенциал в области решения современных глобальных проблем здравоохранения [33, 41].

По мнению экспертов Всемирной Организации Здравоохранения ключевыми вопросами и современными глобальными проблемами являются доступность, справедливость, качество и эффективность затрат на развитие медицины в мире. Одним из направлений решения вышеуказанных ключевых проблем является развитие телездравоохранения в системе медицинской помощи. Рынок информационно-коммуникационных технологий телемедицины является одним из самых быстро развивающихся. При этом отсутствие научного обоснования и наличие надежной доказательной базы не смущают разработчиков интернет медицины.

В статье представлен мировой опыт разработки и использования телемедицинских технологий, их основных составных частей, пути создания методологии интеллектуального анализа данных, создания предикативных, вариативных моделей систем поддержки принятия решений, разработки защиты индивидуальных данных пациентов, доступа к базе данных и регистрации рекомендаций и назначений, технологии блокчейн информационных медицинских систем. Данная статья имеет такие основные задачи: проанализировать существующие телемедицинские технологии, выявить их проблемы и пути развития; выработать рекомендации по направлениям дальнейших исследований в системе персонализированной телемедицины.

Основой системы оказания эффективной медицинской помощи в Российской Федерации (РФ) на сегодняшний день является профилактика социально значимых неинфекционных заболеваний, коррекция факторов риска, обучение людей навыкам по сохранению и укреплению здоровья.

Возможной причиной проблем, с которыми сегодня сталкивается система здравоохранения, является возросший спрос на медицинские услуги по профилактике хронических заболеваний; доступность медицинской помощи за пределами поликлиник и больниц, оказание услуг в домашних условиях; персонификацию и качество медицинского обслуживания. Все это происходит на фоне ограниченного финансирования. Значительную проблему также составляет обеспечение квалифицированными кадрами, способными работать в новых условиях.

Именно в такой ситуации значительная роль отводится созданию системы телемедицины в стране. Внесение изменений в Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», поставило развитие телемедицинских технологий в один ряд с другими технологиями оказания медицинской помощи [7].

Возможность законного оказания медицинской помощи с использованием телекоммуникаций пациентам дистанционно внесла еще большее непонимание в среду медицинских работников о их собственной роли в создаваемой системе.

Всемирная Организация Здравоохранения дает следующее определение телемедицины: «Предоставление услуг здравоохранения в условиях, когда расстояние является критическим фактором, работниками здравоохранения, использующими информационно-коммуникационные технологии для обмена необходимой информацией в целях диагностики, лечения и профилактики заболеваний и травм, проведения исследований и оценок, а также для непрерывного образования медицинских работников в интересах улучшения здоровья населения и развития местных сообществ» [1, 33].

Исходя из терминов, внесенных в законодательство РФ, телемедицинские технологии являются информационными технологиями, обеспечивающими дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой и с пациентами. Формулировки понятий ничем не отличаются от общемировых, однако, цели применения телемедицинских технологий в РФ имеют определенные отличия.

В российской трактовке цель применения телемедицины ограничивается медицинским наблюдением за состоянием здоровья пациента. В научном понимании таким наблюдением считается целенаправленное восприятие, обусловленное задачей деятельности. Выделяют научное наблюдение, восприятие информации на приборах, наблюдение как часть процесса художественного творчества и т. п. Основное условие научного наблюдения – объективность, т. е. возможность контроля путем либо повторного наблюдения, либо применения иных методов исследования.

Согласно статье 36 Федерального закона от 29 июля 2017 г. N 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья» особенностью медицинской помощи, оказываемой с применением телемедицинских технологий, является то, что дистанционные консультации пациента медицинским работником осуществляются в целях: профилактики, сбора, анализа жалоб пациента и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента и принятия решения о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации).

Положение о возможности коррекции ранее назначенного лечения – при условии установления врачом диагноза и назначения лечения на очном приеме – ставит под сомнение основное понимание телемедицины, как средства оказания помощи в тех случаях, когда расстояние является критическим фактором [8].,

Остается надежда на разработку Министерством здравоохранения РФ нормативно-правовых документов, конкретизирующих и детализирующих порядки и способы медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в различных клинических ситуациях и дисциплинах.

НЕКОТОРЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ

Сам термин «телемедицина» (от др.-греч. τῆλε «далеко» и лат. medicina от словосочетания ars и medicina — «лечебное искусство»), предусматривает использование телекоммуникационных технологий для обеспечения клинического медицинского обслуживания на расстоянии [6] и берет свое начало с появлением первых телефонов и линий связи. В России создание первого телефона электротехником П. Голубицким датируется 1878 годом, а использование его для телемедицинских консультаций датируется 1897 годом. В 1906 году Виллен Эйнтховен опубликовал статью «Телекардиограмма», в которой описал метод записи электрокардиограммы на расстоянии и впервые показал, что электрокардиограммы различных форм сердечных заболеваний имеют характерные различия [12, 15, 43]. Настоящее развитие и первые исследования в области телеметрических медицинских средств появились благородя началу освоения космоса человеком – были реализованы технологии и методики дистанционного контроля состояния физиологических функций биологических объектов в космосе [2-5, 18, 32]. В 1988 году при ликвидации последствий землетрясения в Спитаке был организован международный телемедицинский проект СССР и США по поддержке врачей при оказании помощи пострадавшим.

Дальнейшее развитие телемедицинских технологий в основном было ориентировано на формирование телемедицинских центров федеральных клинических медицинских учреждений для оказания телеконсультаций в системе поддержки работы врачей. Первые видеоконсультации в РФ прошли в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в 1995 г. Наибольшую известность в конце прошлого века получила телемедицинская сеть «Медицины катастроф» созданная на базе ВЦМК «Защита» и телемедицинская сеть, разработанная в системе РАО ЖД с использованием передвижных телемедицинских центров. Попытки создания системы телеконсультаций «пациент-врач», не имели успеха из-за отсутствия технологий сбора данных о пациенте без применения специализированной аппаратуры требующей определенных навыков.

СОСТОЯНИЕ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В США И ЕС

Обилие научных публикаций и различных телемедицинских проектов за последние 10 лет подтверждает значительный интерес исследователей и разработчиков к данному направлению во многих странах мира. Однако точного библиометрического анализа публикаций телемедицины, по нашим данным, пока не существует. Более чем в 100 странах ведутся научно- исследовательские работы в области телемедицинских технологий. При этом более 50% цитируемых публикаций приходятся на США, Канаду и Великобританию. Основной целью опубликованных обзоров являлась оценка надежности доказательной базы применения телемедицинских технологий, выявление существенных проблем. По мнению ряда авторов, многонациональные исследовательские программы могут обеспечить единую структуру для выявления и быстрого тиражирования передовой практики, одновременно способствуя глобальному сотрудничеству в разработке и тщательном тестировании новых технологий телездравоохранения [1,11, 14, 17, 24, 27, 35-37].

Одним из приоритетных направлений развития цифровых технологий Европы, является достижение широкого распространения услуг телемедицины к 2020 году. По мнению европейских экспертов интернет-технологии здравоохранения могут улучшить качество обслуживания, облегчить и обеспечить более безопасный доступ пациентов к лечению и их личным медицинским данным, снизить риск медицинских ошибок и способствовать раннему выявлению проблем со здоровьем. Это также может способствовать непрерывности медицинского обслуживания как внутри, так и за пределами национальных границ [20, 21, 25, 26, 29, 38, 39, 42].

Директива 2011/24/ЕС о правах пациентов в трансграничном здравоохранении разъясняет права пациентов на получение трансграничной медицинской помощи, включая телемедицину. Она позволяет улучшить доступ к специализированной медицинской помощи в районах, где недостаточно специалистов или имеются трудности с доступом. Согласно указанной директиве телемедицина не предназначена для замены традиционных методов оказания медицинской помощи. Скорее она представляет собой новый способ предоставления медицинских услуг, который может дополнять и потенциально повышать качество и эффективность традиционных методов.

Телемедицина включает в себя безопасную передачу медицинских данных и информации через текст, звук, изображения или другие формы, необходимые для профилактики, диагностики, лечения и наблюдения за пациентом, и в этом смысле относительные этические и профессиональные правила имеют особое значение. Телемедицинские технологии могут улучшить качество жизни хронически больных и уменьшить длительность их пребывания в больнице. Например, дистанционное наблюдение за пациентами с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, находящимися в домашних условиях, может повысить выживаемость на 15% [9, 14].

Такие услуги, как телеконсультации, могут помочь сократить сроки ожидания помощи, оптимизировать использование ресурсов и повысить производительность работы медицинского персонала. Государства-члены Европейского союза (ЕС) несут ответственность за организацию, управление и финансирование своих систем здравоохранения и, следовательно, за внедрение телемедицинских услуг для своих граждан.

При этом, к формам и услугам телемедицины не относятся:

• порталы информации о здоровье;
• интернет продажа лекарств;
• электронные медицинские истории болезней;
• электронная выдача рецептов;
• электронное направление пациентов.

Несмотря на возможности и преимущества, предоставляемые электронным здравоохранением, по-прежнему существуют серьезные затруднения, препятствующие дальнейшей реализации:

• отсутствие знаний и уверенности в решениях электронного здравоохранения среди пациентов, граждан и медицинских работников;
• отсутствие интероперабельности между электронными решениями в области здравоохранения;
• нехватка крупномасштабных испытаний рентабельности электронных медицинских инструментов и услуг;
• отсутствие юридической ясности в отношении мобильных приложений для здоровья и благополучия и отсутствие прозрачности в использовании данных, собираемых такими приложениями;
• неадекватные или фрагментированные правовые рамки, в том числе отсутствие систем возмещения расходов на электронные медицинские услуги;
• высокие первоначальные затраты на создание электронных систем здравоохранения;
• региональные различия в доступе к услугам информационно-комуникационным технологиям и ограниченный доступ в менее благоприятные районы.

В системе трансграничной медицины ЕС телемедицина определяется как: «предоставление медицинских услуг на расстоянии». Это включает в себя консультации посредством видеоконференции, внедрение электронных медицинских записей или дистанционной передачи медицинских данных [6, 41].

Анализ международных публикаций в других странах выявил 104 определения понятия телемедицина [34]. Наличие множества определений свидетельствует о том, что телемедицина является открытой и постоянно развивающейся отраслью науки, так как включает в себя новые достижения в области цифровых и информационных технологий и постоянно адаптируется к изменяющимся потребностям в области здравоохранения и социальной специфике. Некоторые авторы различают телемедицину и телезравоохранение, где первый термин означает предоставление только услуги врачей, а второй – предоставление услуг всеми медицинскими работниками, включая медсестер, фельдшеров, фармацевтов и других специалистов данной отрасли. Однако в настоящей статье телемедицина и телездравоохранение являются синонимами и используются в качестве взаимозаменяемых понятий.

Телемедицина имеет четыре характерных черты:

1. Ее целью является предоставление клинической поддержки.
2. Она преодолевает географические барьеры, устанавливая связь между пользователями, физически находящимися далеко друг от друга. 
3. Она включает в себя использование различных видов ИКТ.
4. Ее результатом является улучшение здоровья населения.

В США телемедицина «пациент-врач» на практике начала активно развиваться в 2008 году, когда законодательства разных штатов позволили использовать пациент-центрированные телемедицинские технологии в практическом здравоохранении. Сегодня данный вид услуг стал общепринят в здравоохранении США и других сообществах. По мнению Калифорнийского центра связанной политики в области здравоохранения законодательная база телемедицины в 50 штатах США и федеральных агентствах США уже устарела и крайне неадекватна для поддержки широкого внедрения и роста телездравоохранения (State Laws and Reimbursement Policies Report Feb 2015- http://cchpca.org).

Развитие телездравоохранения в Соединенных Штатах, создало возможность предоставления высококачественного виртуального синхронного и асинхронного медицинского обслуживания, и мониторинга пациентов с одновременным повышением эффективности и снижением затрат на лечение. [13].

В США телемедицина пропагандируется как решение для преодоления барьеров доступа к медицинским услугам, с которыми сталкиваются сельские пациенты. Почти 60 миллионов американцев, живущих в сельских районах, не обеспечены квалифицированными врачами, а общины практически испытывают нехватку врачей. Усугублением этой проблемы нехватки врачей является тот факт, что услуги должны предоставляться пациентам в широкой географической области.

Программы телемедицины используются для решения проблем нехватки медицинских услуг в сельских районах путем применения телекоммуникационных технологий для предоставления медицинских услуг, аналогичных тем, которые будут предоставляться при личных консультациях между пациентами и специалистами здравоохранения. В отдельных штатах США телемедицина была положительно воспринята как пациентами, так и врачами. Несмотря на доказательства эффективности программ телемедицины, более широкое применение страдает от отсутствия надежных экономических показателей и статистических данных для сравнения с традиционными системами предоставления медицинских услуг.

Направления развития телемедицинских технологий в США имеют в основном профильную, сегментированную реализацию, используемую по заболеваниям, состояниям и патологиям.

Одними из первых интернет технологии телемедицины приняли специалисты клинической психиатрии. Телепсихотерапевтические конференции для американских ветеранов с посттравматическим стрессовым расстройством показали высокую эффективность как для проведения диагностической оценки, так и лечения таких расстройств.

Исследования, проводимые в США, подтвердили, что повышенный доступ к телемедицинским устройствам может оказать значительную помощь людям с хроническими заболеваниями.

В настоящее время особое внимание уделяется возможности создания единой национальной системы «подключенного здравоохранения» объединяющей 590 тысяч врачей. Национальная система телемедицины прежде всего позволит обеспечить юридический статус врачей предоставляющих услуги в разных штатах, достоверный объем исследовательских задач, защиту баз медицинских данных в соответствии с современными требованиями и взаимодействие с страховыми компаниями в рамках Закона о переносимости и подотчетности медицинского страхования (т.н. «HIPAA»).

ПРОБЛЕМЫ ВНЕДРЕНИЯ ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Телемедицина в России именно в разделе консультаций и взаимодействия «врач-пациент» только начинает создаваться, а в масштабах взаимодействия медицинских учреждений и консультаций «врач-врач» она уже имеет значительный опыт и давно реализована. Однако, научных публикаций на данную тему, имеющих исследовательский потенциал очень мало.

Общепризнанными проблемами являются:

• юридическая защита и лицензирование врачей осуществляющих телеконсультации;
• страхование и оплата услуг телемедицины; 
• отсутствие образовательных стандартов и самого образования для врачей по вопросам телемедицины.

Результаты исследований, проводимых в области применения телемедицинских технологий и опубликованных в рецензируемых журналах, практически отсутствуют, при этом отрицательные результаты просто не публикуются.

С точки зрения авторов наиболее важным препятствием на пути зарождения телемедицины в России является отсутствие общего образования у специалистов, работающих в системе удаленных телеконсультаций, а также, самой системы и стандартов этого образования. Ограниченное количество специалистов и исследовательских организаций, осуществляющих научные разработки в этой области, имеющие опыт и владеющие технологиями и методологией телемедицины, остаются не востребованными.

Российская медицинская наука имеет значительный опыт в разработках связанных с телеметрической медициной, анализ ошибок зарубежных коллег позволяет найти свой путь в освоении инновационных телемедицинских технологий и уникальных врачебных практиках.

НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Данная статья преследовала цель продемонстрировать, что в России телемедицина следовала эволюционному курсу. Очевидно, что телемедицина имеет отчетливую и устоявшуюся историю, особенно в том, что касается научных достижений.

Необходимо решать ряд первоочередных вопросов в том числе:

• профессиональная подготовка, переподготовка врачей для работы в системе телемедцины, где даже обычное интервьюирование (сбор анамнеза) в удаленном доступе имеет значительное отличие от приема в кабинете, где белый халат играет значительную роль;
• юридическая и страховая защита врачей телемедицины, их незащищенное положение будет иметь значительное влияние, на принимаемые решения;
• клиническая практика (разработка методики бесконтактной работы врача с пациентом, создание медицинских справочных материалов для работы с пациентами в телекоммуникационном режиме, создание медицинского оборудования для дистанционного онлайн контроля физиологических функций пациента);
• защита баз данных пациентов и создание технологий блокчейн для подтверждения транзакций проведения консультации специалистом и предоставления медицинских документов пациентом с согласием их заполнения, в том числе гарантии оплаты страховой компании или самого пациента;
• проведение исследований и разработка независимой (автоматизированной, адаптивной) экспертной системы, включающей в себя средства получения физиологических данных контактными и бесконтактными способами, средства анализа и обработки этих данных для интеллектуального анализа.

По нашему мнению, создание профильных телекоммуникационных ресурсов на первом этапе телемедицинского здравоохранения, должно основываться на знаниях и методологии ведущих профильных медицинских учреждений.

Фонд «Медиан», ФГБНУ «НИИ медицины труда имени академика Н.Ф. Измерова», КБ «АИС», ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины», Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова совместно проводят исследования по обоснованию и методологии использования стандартных периферических компьютерных устройств аудио и видео наблюдения с целью идентификации пользователя, контроля важнейших психофизиологических показателей и психоэмоционального состояния. Созданное при участии компании «Фэйс контроль» (США) ядро программы позволяет адаптировать ее для различных целей и задач, решаемых в интересах профильной телемедицинской консультации [15].

Новый метод удаленного доступа к системам медицинского обслуживания, позволит объединить профильных специалистов, информацию и процессы в единой среде охраны здоровья. Внедрение новой технологической модели в системе профилактики, в том числе людей занятых на особо опасных и вредных производствах, повысит производительность и эффективность здравоохранения при одновременном сокращении стоимости доступа к качественным медицинским услугам [19].

Концепция «здравоохранения удаленного доступа» строится на специализированной сети, включающей множество технологий разных вендоров, системы электронных историй болезни и другие информационно-технологические платформы. Создаваемая автоматизированная экспертная система поддержки принятия решений врачом на основе личных диагностических данных, полученных с использованием стандартных медицинских приборов и первичного обследования, интегрированных с телеметрическими данными, получаемыми в ходе телеконсультаций, расширит возможности медицинского обслуживания [10, 23, 28, 30].

По нашему мнению национальная телеметрическая медицинская система, позволит обеспечить рабочими местами высококвалифицированных медицинских специалистов, сокращаемых из-за предельного (пенсионного) возраста. Дистанционное дополнительное образование по программам, подготовленным нами, позволит врачам с огромным опытом найти себя в системе телемедицинских технологий. Значительный опыт врачей в сочетании с новыми технологиями позволят оказывать квалифицированную медицинскую помощь на дому, при этом при, необходимости, возможно подключение телемедицинского консилиума специалистов разного медицинского профиля. Возможности компьютерных технологий позволяют создать у пациента полное впечатление физического присутствия в виртуальном кабинете врача. Освоение новых биоэлектронных технологий коррекции психоэмоционального и функционального состояния, с использованием нейросенсорной терапии и методов оптоакустической или аудиовизуальной стимуляции может стать основой технологий телереабилитации.

Создание национальной сети телемедицины труда обеспечит связь и консультации в реальном времени между пользователями и врачами, медицинскими сестрами и другими специалистами по всей территории страны, то есть позволит сформировать единую сетевую систему.

В целях реализации данного проекта предлагается объединить усилия разработчиков и основных потребителей продукции, придать коммерческую привлекательность и социальную значимость.

Данная статья подготовлена для привлечения внимания специалистов, заинтересованных в научном и исследовательском партнерстве в области создания телемедицины в России, и предшествует представлению результатов собственных клинических исследований.

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА

1. Владзимирский А.В. История телемедицины: люди, факты, технологии. Донецк: «Цифровая типография», 2008. [Vladzymyrskyy AV. Istoriya telemediciny: lyudi, fakty, tekhnologii. Donetsk: «Cifrovaya tipografiya», 2008 (in Russ.)].
2. Владзимирский А.В., Лебедев Г.С. Телемедицина. М: ГЭОТАР-Медиа, 2018. [Vladzymyrskyy AV, Lebedev GS. Telemedicina. Moscow, GEOATR-Media, 2018 (in Russ.)].
3. Гусев А.В., Плисс М.А. Основные рекомендации к созданию и развитию информационных систем в здравоохранении на базе искусственного интеллекта. Врач и информационные технологии. 2 018;3:45-60. [Gusev AV, Pliss MA. The basic recommendations for the creation and development of information systemsin health care based on artificial intelligence. Vrach i informacionnye tekhnologii. 2018;3:45-60. (in Russ.)].
4. Леванов В.М., Переведенцев О.В., Сергеев Д.В., Никольский А.В. Нормативное обеспечение телемедицины: 20 лет развития. Журнал телемедицины и электронного здравоохранения. 2017; 3(5):160-170. [Levanov VM, Perevedentsev OV, Sergeev DV, Nikolskiy AV. Telemedicinelegislation: 20 years of development. Zhurnal telemedicinyiehlektronnogo zdravoohraneniya. 2017; 3(5):160-170. (in Russ.)].
5. Леванов В.М. От телемедицины до электронного здравоохранения: эволюция терминов. Медицинский альманах. 2012;2(21):16-19. [Levanov VM. From telemedicine to electronic public health service:evolution of terms. Medicinskijal manah. 2012;2(21):16-19. (in Russ.)].
6. Морозов С.П., Владзимирский А.В. Методология и базовые модели организации телерадиологии для службы лучевой диагностики г. Москвы. Журнал телемедицины и электронного здравоохранения. 2017;3(5):137-143. [Morozov SP, Vladzymyrskyy AV. Teleradiologyfor Moscow Healthcare System: Methodologyand Basic Models. Zhurnal telemediciny i ehlektronnogo zdravoohraneniya.2017;3(5):137-143. (in Russ.)].
7. Поспелова С.И., Сергеев Ю.Д., Павлова Ю.В., Каменская Н.А. Правовой режим применения телемедицинских технологий и внедрения электронного документооборота: современное состояние правового регулирования и перспективы развития. Медицинское право. 2018;5:24-33. [Pospelova SI, Sergeev YD, Pavlova YV, Kamenskaya NA. The Legal Regime of Application of Telemedical Technologies andIntroduction of the Electronic Document Flow: the Modern Legal Regulation Status and Development Prospects. Medicinskoe pravo. 2018;5:24-33. (in Russ.)].
8. Телемедицина—шаг в будущее. URL: www.telemedicina.ru (дата обращения 15.09.2018) [Telemedicina — shag v budushchee. URL: www.telemedicina.ru (last accessed 15.09.2018).
9. Федеральный закон от 29.07.2017 N 242-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья". Ðîññèéñêàÿ ãàçåòà. Федеральный выпуск от 4 августа 2017 г. №172 (7338). [Federal Law of 29.07.2017 N 242-FZ "On Amendments to Certain Legislative Acts of the Russian Federation on the Application of Information Technologies in the Sphere of Health Care". Rossiyskaya Gazeta. Federal issue of August 4, 2017; 172 (7338) (In Russ.)]
10. Agenda Digital para Europa, Comprender Las Polнticas De La Uniуn Europea, 10/12/2014. URL: http://europa.eu/pol/index_es.htm (last accessed 15.12.2018).
11. Brandling-Bennett HA, Kedar I, Pallin DJetal. Delivering health carein rural Cambodiavia store-and-forward telemedicine: a pilot study. Telemed J E Health. 2005 Feb;11(1):56-62.
12. Consulta al especialista mйdico desde tu mуvil, El Paнs, 29/08/2017. URL: https://elpais.com/elpais/2017/08/28/talento_digital/1503919817_107745.html (last accessed 15.12.2018).
13. Craig J, Patterson V. Introduction to the practice of telemedicine. J Telemed Telecare. 2005;11(1):3-9.
14. Currell R, Urquhart C, Wainwright P, Lewis R. Telemedicine versus face to face patient care: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD002098.
15. Ecografнas y diagnуsticos online: la apuesta del Gobierno por la telemedicina, El Confidencial, 31/03/2017. URL: https://www.elconfidencial.com/tecnologia/2017-03-31/telemedicina-diagno... (lastaccessed 15.12.2018).
16. Einthoven W. Le tйlйcardiogramme [The telecardiogram]. Archives Internationales de Physiologie. 1906;4:132 164.
17. Erridge S, Yeung DKT, Patel HRH, Purkayastha S. Telementoring of Surgeons: A Systematic Review. Surg Innov. 2018 Nov 22:1553350618813250. doi: 10.1177/1553350618813250.
18. El Hospital Gregorio Maraсуn implanta dos sistemas de telemedicina pioneros en pediatrнayen autismo,el Madrid Europa press, 26/12/2013. URL: https://www.europapress.es/ madrid/noticia-hospital-gregorio-maranon-implanta-dos-sistemas-telemedicina-pioneros-pediatria-autismo-20131226140931.html (last accessed 15.12.2018).
19. Emeli-Komolafe J. Telehealth, Telemedicine or Electronic Health Simplified. New York: Xlibris, 2014.
20. Froelich W, Seitaboth S, Chanpheaktra N, Pugatch D. Case report: an example of international telemedicine success. J Telemed Telecare. 2009;15(4):208-10. doi: 10.1258/jtt.2008.081001.
21. Gagnon MP, Duplantie J, Fortin JP, Landry R. Implementing telehealth to support medical practice in rural/remote regions: What are the conditions for success? Implement Sci. 2006;1:18.
22. Geissbuhler A, Ly O, Lovis C, L Haire JF. Telemedicine in western Africa: Lessons learned from a pilot project in Mali: perspectives and recommendations. AMIA Annu Symp Proc. 2003:249-53.
23. Joseph К et al. Early Evidence, Future Promise Of Connected Health, 2014. URL: https://www.chcf.org/publication/early-evidence-future-promise-of-connec... (last accessed 15.12.2018).
24. Kifle M, Mbarika V, Datta P. Telemedicine in sub-Saharan Africa: The case of teleophthalmology and eye care in Ethiopia. Journal of the American Society for Information Science & Technology. 2006;57(10):1383-1393. doi: 10.1002/asi.20448.
25. La Directiva 2011/24/UE, sobre los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza, Diario Oficial de la Unión Europea (DOUE), 4/4/2011. URL: https://www.boe.es/doue/2011/088/L00045-00065.pdf (last accessed 15.12.2018).
26. Latifi R, Merrell RC, Doarn CR, Hadeed GJ et al. «Initiate-build-operate-transfer» a strategy for establishing sustainable telemedicine programs in developing countries: initial lessons from the Balkans. Telemed J E Health. 2009;15(10):956-69. doi: 10.1089/tmj.2009.0084.
27. Martнnez A, Villarroel V, Seoane J, del Pozo F. Analysis of information and communication needs in rural primary health care in developing countries. IEEE Trans Inf Technol Biomed. 2005;9(1):66-72.
28. Mйdicos en tu mуvil por 20 euros la consulta, El Confidencial, 16/02/2016. URL: https://www.elconfidencial.com/tecnologia/2017-02-16/medicina-aplicacion... (last accessed 15.12.2018).
29. Mishra A. Telemedicine in otolaryngology (an Indian perspective). Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;55(3):211-2. doi: 10.1007/BF02991960.
30. Nakajima I, Chida S. Telehealth in the Pacific: current status and analysis report (1999-2000). J Med Syst.;24(6):321-31.
31. Pradhan MR. ICTs application for better health in Nepal. Kathmandu Univ Med J (KUMJ). 2004 Apr-Jun;2(2):157-63.
32. Principales aspectos del marco legal vigente en la UE aplicable a la telemedicina, "Boletнn Europa al Dнa" nº 390, Madrid, 12/04/2013. URL:www.medicosypacientes.com (last accessed 15.12.2018).
33. Resultados De Búsqueda Para Telemedicina, el Economista, 27/11/2017. URL:www. elEconomista.es (last accessed 15.12.2018).
34. Sood SP, Negash S, Mbarika VW et al. Differences in public and private sector adoption of telemedicine: Indian case study for sectoral adoption. Stud Health Technol Inform. 2007;130:257-68.
35. Strehle EM, Shabde N. One hundred years of telemedicine: does this new technology have a place in paediatrics? Arch Dis Child. 2006;91(12):956-9.
36. Telemedicina Es Tu Futuro, publiespecial El Paнs, 15/05/2015. URL: https://elpais.com/publi-especial/philips-telemedicina-futuro/ (last accessed 15.12.2018).
37. Telemedicina, una respuesta de Estado tуxico a la crisis de salud en Perú, El País, 18/09/2017. URL: https://www.amnesty.org/en/latest/news/2017/09/telemedicina-una-respuest... (last accessed 15.12.2018).
38. Un mйdico en la palma de la mano, El Paнs, 24/01/2017. URL: https://elpais.com/elpais/2017/01/23/talento_digital/1485185229_296276.html (last accessed 15.12.2018).
39.  Vassallo DJ, Hoque F, Roberts MF et al. An evaluation of the first year s experience with a low-cost telemedicine link in Bangladesh. J Telemed Telecare. 2001;7(3):125-38.
40. Vassallo DJ, Swinfen P, Swinfen R, Wootton R. Experience with alow-cost telemedicine system in three developing countries. J Telemed Telecare. 2001;7 Suppl 1:56-8.
41.  Vinals F, Mandujano L, Vargas G, Giuliano A. et al. Prenatal diagnosis of congenital heart disease using four-dimensional spatio-temporal image correlation (STIC) telemedicine via an internet link: a pilot study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005;25(1):25-31.
42. WHO. Telemedicine: opportunities and developments in Member States: report on the second global survey on eHealth 2009. URL: https://www.who.int/goe/publications/ goe_telemedicine_2010.pdf (last accessed 15.12.2018).
43. WHO. A health telematics policy in support of WHO s Health-For-All strategy for global health development: report of the WHO group consultation on health telematics, 11 16 December, Geneva, 1997. URL: http://apps.who.int/iris/handle/10665/63857 (last accessed 15.12.2018).
44.  Wootton R. Telemedicine and developing countries successful implementation will require a shared approach. J Telemed Telecare. 2001;7 Suppl 1:1-6.
45. Zbar RI, Otake LR, Miller MJ et al. Web-based medicine as a means to establish centers of surgical excellence in the developing world. Plast Reconstr Surg. 2001;108(2):460-5.