Матрица оценки качества телемедицинского консультирования «пациент-врач»

ВВЕДЕНИЕ

Телемедицинские технологии – это инструмент системы здравоохранения, предназначенный для решения организационных, ресурсных, клинических и иных задач. Эффективность применения этого инструмента может значительно варьироваться в зависимости от локальных условий и обстоятельств, в том числе, связанных с адекватностью выбора и внедрения конкретной методологии или системотехнического решения. Для организатора здравоохранения вопрос измерения такой эффективности является достаточно актуальным, так как позволяет контролировать результативность управленческих решений, операционной деятельности, а также формировать мероприятия по непрерывному улучшению качества [1].

Первые подходы к решению проблемы оценки качества использования телемедицины были предложены еще в 1970-х годах. Основные акценты были сделаны на определение эквивалентности диагностических решений, принимаемых очно или дистанционно. Позднее оценка эффективности телемедицинского взаимодействия расширилась, были вовлечены аспекты экономики, технической надежности и безопасности, влияния на доступность медицинской помощи. Соответствующие исследования проводилась достаточно большим количеством авторов, однако системного подхода выработано не было [2].

В период 2000-2010 гг. перечень метрик эффективности расширился за счет удовлетворенности пациентов, показателей клинической, организационно-управленческой, социальной, операционной (проектной) результативности. Важным достижением стало появление многочисленных систематических обзоров, позволивших упорядочить накопленные знания о результативности применения телемедицинских технологий [3-5]. Это обеспечило высокий уровень доказательности, столь критичный для практического здравоохранения. Начался переход к формированию стандартных механизмов оценки и обеспечения качества медицинской помощи, оказываемой с применением телемедицинских технологий [6].

В настоящее время произошло юридическое и методологическое разделение телемедицины на два направления: дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой или с пациентами (законными представителями) [7-8]. Возникла явная необходимость формирования параллельных подходов для оценки эффективности, учитывающих особенности каждого направления. Это обусловлено еще и тем, что применение телемедицинских технологий в формате «пациент-врач» создает особые условия и специфические риски, поэтому требует разработки специальных подходов к управлению качеством. В настоящее время проводятся отдельные исследования по оценке результативности телемедицинских консультаций «пациент-врач» и дистанционного мониторинга [9- 12], однако систематизированная методология анализа отсутствует.

Цель исследования. Разработать методическую основу для комплексной оценки качества и эффективности дистанционного взаимодействия медицинских работников и пациентов (законных представителей) с применением телемедицинских технологий.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В качестве источника первичных данных использованы систематизирующие научные публикации, содержащие обоснования и описания моделей и методологий оценки эффективности телемедицины. Дополнительно рассмотрены публикации, в которых проведена валидизация таких моделей и методологий. Также использованы собственные теоретические разработки (классификация и формальные описания методов оценки эффективности телемедицины), накопленный практический опыт организации телемедицинского консультирования в формате «пациент-врач» [2,13].

Исследование выполнено на основе системного подхода, использовались методы анализа и синтеза.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В этом исследовании мы рассматриваем эффективность телемедицинских технологий как представленную в виде объективных показателей продуктивность использования информационно-коммуникационных инструментов для дистанционной медицинской помощи и услуг, организации здравоохранения.

Суммируя ряд литературных данных можно утверждать, что в период до 2010 года оценка эффективности телемедицины проводилась по двум рамочным направлениям:

1. Оценка производственных процессов, если телемедицина использовалась как средство их улучшения.
2. Результаты оказания новых видов медицинской помощи или услуг, если они формировались посредством телемедицины.

В соответствии с текущим уровнем развития отсутствовало методическое разделение на оценку эффективности телемедицинского взаимодействия медицинских работников или врачей и пациентов. Более того, явные акценты были сделаны на «интересы» медицинских работников и организаций, экономический аспект. Влияние и участие пациента практически не рассматривалось, либо однобоко изучалось с позиций удовлетворенности клиента оказанной услугой [14-15]. В современных условиях такой подход полностью устарел, поэтому соответствующие разработки к рассмотрению мы не приняли.

После 2010 г. наметилось развитие отдельных подходов и методов оценки качества и эффективности применения телемедицинских технологий.

Предложена переходная концепция представления телемедицинского консультирования как компонента сети медицинских организаций и общей среды (общества), позволяющая проводить комплексную оценку эффективности телемедицины с учетом ее разновидностей (рис. 1) [16]. Такая оценка уже включала ключевые индикаторы качества работы телемедицинской системы с точки зрения персональной значимости для данного индивидуума (пациента). Вместе с тем, в рамках концепции разработаны конкретные метрики для таких участников процесса телеконсультирования, как консультируемый врач, эксперт и координатор, но показатели для пациента лишь намечены.

Рис. 1. Концепция представления телемедицинского консультирования как компонента сети медицинских организаций и общей среды (общества)
Fig. 1. The concept of presenting telemedicine consulting as a component of a network of medical organizations and the general environment (society)

Рис. 2. Элементы «Модели изучения телемедицинских систем» (т.н. «MAST»)
Fig. 2. Elements of «Models for the study of telemedicine systems» (so-called «MAST»)

В 2014 г. была предложена «Модель оценки качества телемедицинского сеанса с позиции пациента», которая включала следующие элементы [17]:

1. Качество информационно-коммуникационной системы (надежность, полезность, производительность, приемлемость для медицинских организаций, сложность интерфейсов, эргономичность).

2. Качество информации:

2.1. Технологические аспекты (четкость звука, разрешение видео, обработка движущегося изображения, обратная связь).

2.2. Аспекты окружающей среды (звукоизоляция, освещенность).

3. Качество сервиса и поддержки:

3.1. Человеческий фактор (техническая поддержка, организация расписаний, обучение пациентов по использованию телемедицинских систем).

3.2. Окружающая среда (приватность, комфортная температура в помещении, комфортная обстановка в помещении).

4. Качество использования (пациент-центрированность, эффект телеприсутствия, навыки персонала по использованию телемедицины, координация персонала, четкость управления, доступ к медицинским документам пациента, клинический профессионализм, комбинация с очным обследованием пациента).

Данная разработка действительно широко отражала результативность для пациента, однако отличалась «однобокостью» – метрики для медицинского персонала и организаций, системы здравоохранения в целом отсутствовали.

Наиболее значительной методической разработкой для оценки качества дистанционного взаимодействия в формате «пациент-врач» является «Модель изучения телемедицинских систем» (англ. Model for assessment of telemedicine application – MAST) (рис. 2) [18].

Рис. 2. Элементы «Модели изучения телемедицинских систем» (т.н. «MAST»)
Fig. 2. Elements of «Models for the study of telemedicine systems» (so-called «MAST»)

Отличительная черта этой модели – комплексность, обеспечивающая оценку качества телемедицины на всех этапах, начиная с оценки готовности и внедрения. Оценка эффективности базируется на совокупности позиций (групп метрик), упорядоченных в семи доменах:

• проблема в сфере здравоохранения и характеристики телемедицинского инструмента для ее решения;
• безопасность;
• клиническая эффективность;
• польза для пациента;
• экономические аспекты;
• организационные аспекты;
• социо-культурные, этические и юридические аспекты.

Модель «MAST» предполагает оценку качества телемедицины для всех участников ее использования, сочетает эпидемиологические, клинические, экономические, социальные и иные показатели. О качестве модели говорит тот факт, что ее применили в качестве методической основы для своих исследований ряд авторов [19-23]. Вместе с тем, полагаем, что недостатками модели являются неупорядоченность и неконкретность метрик, а также отсутствие целеполагания (то есть явной постановки задач при анализе эффективности), что резко ограничивает применимость «MAST» в практическом здравоохранении. Тем не менее, принципы формирования модели «MAST» были взяты нами за определенную основу.

На основе систематизированных литературных данных и собственного практического опыта нами предложена матрица оценки качества телемедицинского консультирования пациентов (законных представителей) (схема).

В соответствии с матрицей оценка качества должна проводиться по четырем доменам «Доступность», «Эффективность», «Безопасность» и «Ответственность» с позиций всех участников процесса дистанционного взаимодействия, а именно:

1. Пациента и/или законного представителя.
2. Консультанта – медицинского работника.
3. Оператора телемедицинской информационной системы.
4. Медицинской организации.
5. Системы здравоохранения (общества).

В домене «Доступность» оцениваются возможность использовать телемедицинские технологии, приемлемость конкретного инструмента; определяются характеристики ресурсов, процессов, результатов при внедрении и применении телемедицины.

С учетом того, что телемедицинские технологии – это инструмент для решения конкретных клинико-организационных задач для участника «Медицинская организация» и «Система здравоохранения» здесь введены субдомены соответственно:

1. «Задача в деятельности медицинской организации (сети медицинских организаций)» – оценка целевой группы пациентов для использования телемедицинского инструмента, его описание и существующий опыт использования.
2. «Задача в сфере здравоохранения» – оценка целевых субъектов (пациентов, медицинских организаций и т.д.) для использования телемедицинского инструмента, его описание и существующий опыт использования.

В домене «Безопасность» проводятся идентификация, изучение и профилактика угроз и рисков.

Наиболее разнообразен и адаптирован к интересам конкретных участников домен «Эффективность». В его рамках может проводиться оценка:

• отношения к применению телемедицинских технологий;
• реализации и приемлемости конкретного телемедицинского инструмента;
• соответствия законодательной базе, а также определение возможных юридических барьеров и рисков.

Также в этом домене анализируются клинический профессионализм, системное и частное влияние применения телемедицинских технологий, а также проводится социально-экономическое изучение компании (поставщика, оператора), конкретного инструмента телемедицины, бизнес-кейса.

В домене «Ответственность» рассматриваются юридические, этические и информационные аспекты ответственности конкретного участника.

Матрица построена с учетом целеполагания для каждого участника, содержит конкретные метрики, обеспечивающие комплексный анализ. Она адаптирована к условиям и нормативному обеспечению отечественной системы здравоохранения. Например, в число участников включен «оператор телемедицинской информационной системы» – специфический субъект, предусмотренный текущим законодательством в сфере информатизации здравоохранения.

Как методологическая основа матрица может использоваться не только в роли инструмента сугубо научного анализа, но и как средство внутреннего и ведомственного контроля качества.

ВОВЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ

Авторы BCMJ [18] предлагают ряд стратегий для поощрения совместной работы с информацией о здоровье, которые можно применить на встрече с пациентом и самостоятельно:

• В конце приема спросить у пациента, имеющего смартфон, использует ли он приложения для отслеживания показателей здоровья, и если да — то какие и почему.
• Каждый месяц стараться узнать хотя бы об одном новом приложении – сообщать о них пациентам.
• Пробовать устройства и приложения самим и наблюдать эффекты.
• Спрашивать у пациентов, какие приложения им особенно нравятся и почему, какая информация для них наиболее ценна.
• Ознакомившись с рядом приложений, советовать их пациентам по мере необходимости и объяснять, в чем их польза.
• Обязательно отслеживать показатели пациентов, использующих технологии мониторинга.
• Справляться о том, продолжают ли они это использование и получают ли от него пользу.
• Делиться информацией об устройствах и приложениях с другими специалистами здравоохранения, узнавать, чем они пользуются сами и что рекомендуют пациентам.

Помимо этого, американские эксперты приводят в пример ряд предложений, которые можно привести пациенту, чтобы стимулировать его к использованию технологий мониторинга здоровья [23]:

• Занять активную позицию в поддержании собственного здоровья, выбрав хотя бы одно приложение или средство, которое в этом поможет.
• Научиться искать и выбирать приложения для отслеживания показателей здоровья, начиная с бесплатных, и со временем создать подходящую для себя подборку.
• Подумать, каким образом эти средства могут быть полезны: нужно больше времени уделять физической активности? Сбросить несколько лишних килограммов? Знать об уровне своего артериального давления или отслеживать показатели сна?
• Консультироваться и делиться данными со специалистами здравоохранения, чтобы использование технических средств было корректным и безопасным.
• Сообщать своему лечащему врачу о новых приложениях и устройствах, которые используются с целями мониторинга показателей организма.

Имея опыт более 250 тысяч дистанционных консультаций на портале для урологических пациентов «Мой уролог» [24, 25] мы предлагаем ряд практических стратегий для повышения мотивации применения пациентом мобильных технологий мониторинга и поощрения совместной работы с информацией о здоровье:

1. Объясните пациенту зачем вы предлагаете использовать мобильные технологии, какие от этого он получит выгоды для себя и для своего здоровья.
2. Помогите пациенту установить на его смартфон приложение – пусть все это пациент сделает сам в вашем присутствии. Не делайте за него все действия, просто помогайте ему советом, следя за процессом.
3. Возраст пациента не является противопоказанием для использования технологий домашнего дистанционного мониторинга. Практика показала, что пациенты, понимая важность наблюдения для своего здоровья, быстро осваивают эти решения и в последующем свободно их применяют в домашних условиях.
4. Если пациент не имеет опыта использования мобильных технологий, привлеките к помощи его близких, которые владеют этими навыками.
5. Обучите пациента (или его близкого) как пользоваться предложенными решениями – приложениями и персональными приборами. Убедитесь, что пациент все понял и может выполнять данные вами рекомендации. Для этого попросите его при вас (лучше всего на очном приеме) выполнить действия, которые ему предстоит делать в домашних условиях – запустить приложение, выполнить самостоятельно анализ, загрузить данные с прибора на смартфон, уста= новить тестовую связь с вами, как лечащим врачом. Это требует времени, но такие затраты в последующем окупятся за счет быстрого и правильного выполнения назначений.
6. Дайте пациенту альтернативный канал коммуникации с вами или клиникой на случай, если у него возникнут сложности при использовании дистанционных технологий. Это может быть телефон или контакт через привычный ему мессенджер.
7. Регулярно проверяйте данные о здоровье пациента. Частота такой проверки зависит от характера, проводимого пациентом исследования (измерение АД, температуры, выполнение анализа мочи и пр.) и характера течения заболевания. Лучше это делать в одно время один раз в день у всех наблюдаемых вами пациентов. Но не реже одного раза в семь дней (неделю). Для удобства, увеличения производительности и качества клинической оценки (мониторинга), лучше использовать специальные инструменты для отображения мониторируемых параметров, так называемые даш-борды, которые позволяют выводить на экран в удобном (часто графическом) виде данные пациента. Также помогают в этом вопросе инструменты для автоматизации анализа данных – поиска отклонения от нормы, наличия корреляции с системой нотификации.
8. Сообщайте пациентам о важных отклонениях нормы мониторируемых показателей, а также о положительных результатах терапии. Это вовлекает в процесс лечения и мотивирует пациентов продолжать пользование приложением. Через некоторое время пациенты сами начинают понимать, что для него означают измеряемые параметры.
9. Вносите коррективы в проводимую терапию в зависимости от мониторируемых показателей.
10. Назначьте регулярные телемедицинские консультации с пациентом (не реже одного раза в месяц), на которых вы с ним будете обсуждать результаты мониторинга и проводимой терапии. Объясняйте показатели здоровья пациенту, указываете на достижимые или недостижимые им целевые показатели. Обсуждайте с пациентом вопросы, связанные с самостоятельным выполнением им назначений: какие есть сложности при выполнении этих процедур, включая технические вопросы.
11. Стимулируйте пациента быть активным участником процесса мониторинга. Дайте ему возможность быть инициатором внеплановых телемедицинских консультаций при возникновении у него вопросов по проводимому мониторингу. Объясните пациенту, что у вас есть другие плановые задачи (прием, консультации, обходы и пр.) и поэтому вы может не отвечать на его вопросы мгновенно, но обязательно это сделает, как только у вас появится для этого время (лучше отвечать пациенту в течение рабочего дня).
12. Назначайте плановые очные консультации в клинике, чтобы провести дополнительные обследования и очно осмотреть пациента.

Мы считаем, что пациенты, прибегающие к использованию дистанционных технологий, лучше видят и понимают взаимосвязь между своими ежедневными привычками — рационом, режимом сна, приверженности назначенному лечению и т.д. и состоянием собственного здоровья. Помимо этого, с внедрением удаленного мониторинга медицинская помощь становится более доступной для жителей сельских и труднодоступных районов. В ряде случаев пациент может передать свои данные для рассмотрения врачу и избежать очного визита.

Специалист системы здравоохранения (врач, фельдшер) получает таким образом более достоверное представление о ежедневной активности и привычках пациента, что иногда позволяет оперативно вносить корректировки в выбранный режим лечения [18, 26]. Извлечь пользу из применения таких технологий могут не только доктора, но и, скажем, сиделки, которым предоставляется возможность в любой момент наблюдать за данными подопечных.

ВЫВОДЫ

Рост востребованности дистанционных медицинских услуг, активное включение телемедицинских консультаций в формате «пациент-врач» в территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи по системе обязательного медицинского страхования целого ряда субъектов Российской Федерации, общее интенсивное развитие телемедицины требуют наличия методологии обеспечения и контроля качества.

Сформирована матрица оценки качества телемедицинского консультирования пациентов (законных представителей), предназначенная для оценки качества по четырем доменам «Доступность», «Эффективность», «Безопасность» и «Ответственность» с позиций всех участников процесса дистанционного взаимодействия. В ней учтены аспекты целеполагания и интересов каждого участника процесса телемедицинского консультирования в формате «пациент-врач», содержатся структурированные метрики (табл.1).

Матрица может использоваться как основа научных исследований, но, прежде всего, как методология внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, оказываемой с применением телемедицинских технологий.

Таблица 1. Матрица оценки качества телемедицинского консультирования пациентов (законных представителей)
Table 1. Matrix for assessing the quality of telemedicine consultation of patients (legal representatives)

ЛИТЕРАТУРА

1. Владзимирский А.В., Лебедев Г.С. Телемедицина. М.: ГЭОТАР Медиа, 2018. 576 с. [Vladzymyrskyy A.V., Lebedev G.S. Telemedicina. Moscow, GEOATR-Media, 2018. 576 s. (in Russian)].
2. Владзимирский А.В. История телемедицины: стоя на плечах гигантов (1850-1979). М.: Де`Либри, 2019. 410 с. [Vladzymyrskyy A.V. Istorija telemediciny: stoja na plechah gigantov (1850-1979). Moscow: De’Libri, 2019.410 s. (In Russian)].
3. Bergmo TS. Can economic evaluation in telemedicine be trusted? A systematic review of the literature. Cost Eff Resour Alloc 2009;7:18. Published online 2009 October 24. https://doi.org/10.1186/1478-7547-7-18.
4. Hailey D, Roine R, Ohinmaa A. Systematic review of evidence for the benefits of telemedicine. J Telemed Telecare 2002;8(Suppl. 1):1–30.
5. Hersh WR, Hickam DH, Severance SM, Dana TL, Krages KP, Helfand M. Diagnosis, access and outcomes: Update of a systematic review of telemedicine services. J Telemed Telecare 2006;12(suppl 1):S2:3–31.
6. Aoki N, Dunn K, Johnson-Throop KA, Turley JP. Outcomes and methods in telemedicine evaluation. Telemed J E Health 2003 Winter;9(4):393-401.
7. Владзимирский А.В. Первичная телемедицинская консультация «пациент-врач»: первая систематизация методологии. Журнал телемедицины и электронного здравоохранения 2017;2:109-120. [Vladzymyrskyy A.V. Patient Initiated Direct-to-Consumer Telemedicine Consultations: First Step For a Methodology Systematization. Zhurnal telemediciny i elektronnogo zdravoohraneniya = Journal of Telemedicine and E-Health 2017;2:109-120. (In Russian)].
8. Зингерман Б.В., Шкловский-Корди Н.Е., Воробьев А.И. О телемедицине «пациент-врач». Врач и информационные технологии 2017;1:61-79. [Zingerman B.V., Shklovskij-Kordi N.E., Vorob'ev A.I. About telemedicine «Patient to Doctor». Vrach i informacionnye tekhnologii = Doctor and information technology 2017;1:61-79. (In Russian)].
9. Морозов С.П., Владзимирский А.В., Сименюра С.С. Качество первичных телемедицинских консультаций «пациент-врач» (по результатам тестирования телемедицинских сервисов). Врач и информационные технологии 2020;1:51-62. [Morozov S.P., Vladzymyrskyy A.V., Simenyura S.S. The quality of primary direct-to-consumer telemedicine consultations (by results of testing telemedicine services). Vrach i informacionnye tekhnologii = Doctor and information technology 2020;1:51-62. (In Russian)].
10. Halpren-Ruder D, Chang AM, Hollander JE, Shah A. Quality Assurance in Telehealth: Adherence to Evidence-Based Indicators. Telemed J E Health 2019 Jul;25(7):599-603. https://doi.org/10.1089/tmj.2018.0149.
11. Resneck JSJr., Abrouk M, Steuer M, Tam A, Yen A, Lee I, et al. Choice, Transparency, Coordination, and Quality Among Direct-to-Consumer Telemedicine Websites and Apps Treating Skin Disease. JAMA Dermatol 2016;152(7):768-75. https://doi.org/10.1001/jamadermatol.2016.1774.
12. Shi Z, Mehrotra A, Gidengil CA, Poon SJ, Uscher-Pines L, Ray KN. Quality Of Care For Acute Respiratory Infections During Direct-To-Consumer Telemedicine Visits For Adults. Health Aff (Millwood) 2018 Dec;37(12):2014- 2023. https://doi.org/10.1377/hlthaff.2018.05091.
13. Vladzymyrskyy A. Classification for methods of telemedicine efficiency investigations/E-Health. Proceedings of Med-e-Tel 2006. Luxembourg 2006. P.194-196.
14. Giansanti D, Morelli S, Macellari V. Telemedicine technology assessment part II: tools for a quality control system. Telemed J E Health 2007 Apr;13(2):130-40.
15. Taylor P. Evaluating telemedicine systems and services. Journal of Telemedicine and Telecare 2005;1:167-177.
16. Wootton R, Vladzymyrskyy A, Zolfo M, Bonnardot L. Experience with low-cost telemedicine in three different settings. Recommendations based on a proposed framework for network performance evaluation. Glob Health Action 2011;4. https://doi.org/10.3402/gha.v4i0.7214.
17. LeRouge CM, Garfield MJ, Hevner AR. Patient perspectives of telemedicine quality. Patient Prefer Adherence 2014;9:25-40.
18. Kidholm K, Ekeland AG, Jensen LK, Rasmussen J, Pedersen CD, Bowes A, et al. A model for assessment of telemedicine applications: MAST. Int J Technol Assess Health Care 2012 Jan;28(1):44-51.
19. Charrier N, Zarca K, Durand-Zaleski I, Calinaud C. ARS Ile de France telemedicine group. Efficacy and cost effectiveness of telemedicine for improving access to care in the Paris region: study protocols for eight trials. BMC Health Serv Res 2016 Feb 8;16:45. https://doi.org/10.1186/s12913-016-1281-1.
20. Ekeland AG, Grїttland A. Assessment of mast in european patient-centered telemedicine pilots. Int J Technol Assess Health Care 2015 Jan;31(5):304-11. https://doi.org/10.1017/S0266462315000574.
21. Hamour O, Smyth E, Pinnock H. Completing asthma action plans by screen-sharing in video-consultations: practical insights from a feasibility assessment. NPJ Prim Care Respir Med 2020 Oct 21;30(1):48. https://doi.org/10.1038/s41533-020-00206-8.
22. Kidholm K, Clemensen J, Caffery LJ, Smith AC. The Model for Assessment of Telemedicine (MAST): A scoping review of empirical studies. J Telemed Telecare 2017 Oct;23(9):803-813. https://doi.org/10.1177/1357633X17721815.
23. Moore Z, Angel D, Bjerregaard J, O'Connor T, McGuiness W, Krљger K, Rasmussen BSB, YderstrПde KB. eHealth in Wound Care: from conception to implementation. J Wound Care 2015 May 1;24(Sup5):S1-S44. https://doi.org/10.12968/jowc.2015.24.Sup5.S1.